PENGKAJIAN RAWAT INAP MEDIS ANAK

Nama : .A riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Alamat : Ma annang Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
Dikirim : RS Santosa 1. .............. ........................... ...........................
Diagnosa : Dehidrasi berat 2. ............. ........................... ...........................
Umur : 3 ulan 3. .............. ........................... ...........................
Lahir Tgl : 6 / 5 /2021 4………………… ........................... …………………….
Cukup Kurang Bulan : Cukup Bulan
Dirumah/ RB/ RS : Bidan
Ditolong Oleh : r. idan ukun
Agama Islam
Riwayat Penyakit diberikan oleh : Ibu Penderita
ANAK (Ke 4 dan 4 Anak) keguguran 0 kali
Lamanya Penyakit:
NO SEX TGL LAHIR SEHAT/SAKIT APA KARENA
1 L 23/9/2007 Sehat
2 P 20/8/2011 Sehat
3 P 22/1/2018 Sehat
4 L 6/5/2021 Penderita
5

AYAH IBU
Nama : Rudy Rukmim
Tgl. Lahir : 1 Februari 1975 25 Desember 1992
Pekerjaan : iras as a Ibu rumah tangga
Pendidikan Terakhir : SLTA SLTA
KESEHATAN
Riwayat Alergi : Tidak ada Ayah : Sehat
Mengamati Tangan Tidak dinamis Ibu : Sehat
Merai enda elum Keluarga Lain : Sehat
Tengkura endiri elum PEDIGREE

MAKANAN
ASI :: Pernah
Pernah Sampai Umur _______
Tidak Pernah
BELUM TIDAK
STATUS IMUNISASI 1 2 3 4 5
PERNAH TAHU Masuk Bagian Anak Ke 2 kali
BCG tanggal 11/08/2021 Jam
HEPATITIS Meninggal tanggal Jam
POLIO Pulang tanggal Jam
DPT Sembuh /tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke
Campak
HIB
IPD/Pneumokokus Dirawat selama bulan hari jam
Varicella DIAGNOSIS
Typhoid 1 Diare Akut
Lain-lain 2 Dehidrasi berat
PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA 3
Difteri Tidak pernah Varicella Tidak pernah 4
Tetanus Tidak pernah Diare Tidak pernah Makassar, : Tgl : …………………………………………… Jam : ………………
Pertusssis Tidak pernah Kejang Tidak pernah
Demam Typhoid Tidak pernah Hepatitis Tidak pernah
Tuberculosis Tidak pernah Morbilli Tidak pernah
Ashma Bronchiale Tidak pernah Malaria Tidak pernah Nama dan tanda tangan Dokter
Ikterus Neonatorum Tidak pernah Lain-lain Tidak pernah
Mohon untuk tidak menggunakan singkatan dalam peenulisan diiaagnosa, ttindakkan & obat serta ditulis dengan benar dan jelas
 NAMA : R.A No. Rekam Medis : 943779
PEMERIKSAAN FISIS
Tgl Lahir L/P Ruangan : Pinang 2
PERTAMA 6/5/2021

BB : 3,2 Kg - Payudara : Tidak ada kelainan

PB/TB : 55 Cm - Jantung :
LLA : 9 Cm PP Ictus cordis tidak tampak
Lingkar Kepala : 36,5 Cm PR : Thrill tidak teraba
Lingkar Dada : 37 Cm PK : Batas jantung dalam batas normal
Lingkar Perut : 34 Cm PD : Bunyi jantung I/II murni reguler
BB/TB : Terletak dibawah -3 SD (Gizi Buruk) Bising jantung tidak ada
TB/U : Terle ak digaris 3 ( era akan endek) - Paru :
BB/U : Terle ak di a a 3 ( era adan sanga kurang) e PP
o text : Simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi subcostal
Status Gizi : Gizi Buruk PR : Sela iga kiri - kanan sama
K.U : Sakit Berat, GCS 15 (E4M6V5) PK : Batas paru dalam batas normal
Tekanan darah : - Nadi : 118x/menit Pernapasan : 40x/mnt Suhu : 36,6 PD : Bunyi napas bronkovesikuler, Ronkhi tidak ada, Wheezing tidak ada
Pucat : Ada Pucat
Ikterus : Tidak Ikterus ABDOMEN :
Kulit : Peteki tidak ada, turgor kulit kembali sangat lambat PP : Datar, ikut gerak napas
Edema : Tidak ada edema
Kepala : Normocephal PD : Peristaltik ada, kesan meningkat
Muka : Old man face PR : Nyeri tekan tidak ada
Rambut : Tidak mudah dicabut Lien : Tidak teraba
Ubun-ubun Besar :
Telinga : Tidak ada otore Hati : Tidak teraba
mata : Konjungtiva tidak pucat, tidak hiperemis
Hidung : Tidak ada rinore Massa : Tidak teraba
i ir : Tidak kering dan pecah-pecah PK : Timpani
Lidah : Tidak ada lidah kotor Kelenjar2 Limfa : Tidak ada pembesaran
Mulut : Stomatitis tidak ada Alat Kelamin : Tidak ada kelainan
Gigi : Belum tumbuh semua Status Pubertas :
Tenggorok : Tidak hiperemis Anggota gerak : Tidak ada kelainan
Tonsil : T1-T2 tidak hiperemis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe Kol Vertebralis : Tidak ada scoliosis
Refleks Fisiologis :
KPR : ada / ada BPR : ada / ada
THORAKS : APR : ada / ada TPR : ada / ada
- Bentuk : Simetris kiri - kanan Reflek Patologik :
Ada retraksi subcostal Refleks Babinski , Chaddock Negatif

RESUME PASIEN :

asien laki laki usia 3 ulan diru uk dari an sa dengan diagn sis e idrasi era + Marasmus + Anemia ravis + i kalemia.

asien masuk ruma saki dengan kelu an uang air esar en er 2 ari erak ir, rekuensi > kali. er arna kuning, ada am as, idak ada dara dan lendir.

Tidak demam. Ada riwayat demam 1 hari . sebelum masuk rumah sakit, demam hilang timbul, demam turun dengan penurun panas.
Ada ri a a demam 1 ari ang lalu se elum masuk ruma saki . emam urun dengan enurun anas. Ada ri a a sering mun a ika di erikan susu rmula.

P d eme d tem t o t em t m t A t dome e e t t me t St t

PENILAIAN NYERI
Nyeri Tidak Ya: Onsel : Akut kronis

Frekuensi : …………………… S N e : 0 (metode : FLACC)

Pencetus : …………………… Lokasi Nyeri: ……………………
Gambaran Nyeri : …………………… Durasi : ……………………
DIAGNOSIS KERJA :
Diare Akut

Dehidrasi berat

ANJURAN :
- Infus Asering 1 jam pertama 30cc/kgBB/ IV , 5 jam berikutnya 70cc/kgBB/IV

- Koreksi Kalium/IV

TATALAKSANA :
- Asering 30cc 1 jam pertama : 30cc/kgBB/intravena = 96cc/1 jam/IV

- Asering 5 jam berikutnya : 70cc/kgBB/intravena = 45cc/1 jam/IV

RESEP

TANDA TANGAN

DOKTER JAGA/MERAWAT PASIEN : 1.

DOKTER PEMBIMBING : 2.

KETERANGAN :
- Dokter Jaga/Merawat pasien adalah Residen yang melihat/bersama Ko-Ass melakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien yang dijadikan status
- Dokter pembimbing adalah Residen yang memberikan diskusi mengenai cara penulisan
status dan teori penyakit dan penatalaksanaan pasien yang dijadikan diskusi.
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
11/8/21
PPDS Subjektif:
04.00 anak
GEH Pasien laki-laki usia 3 bulan dirujuk dari RS
Santosa dengan diagnosis Dehidrasi berat +
Marasmus + Anemia Gravis + Hipokalemia.
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
buang air besar encer 2 hari terakhir, frekuensi >
5 kali. Berwarna kuning,
ada ampas, tidak ada darah dan lendir.
Tidak demam. Ada riwayat demam 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, demam hilang
timbul, demam turun dengan penurun panas.
Tidak kejang.Tidak batuk. Tidak sesak.
Tidak muntah. Ada riwayat sering muntah jika
diberi susu formula.
Buang air kecil kesan kurang.
Riwayat berganti susu biasa ke susu soya sejak
usia 2 hari.
Riwayat kehamilan:
Ibu dengan riwayat kehamilan anak ke 4,
dengan usia 28 tahun, rutin kontrol kehamilan di
bidan, tidak rutin konsumsi
vitamin dan tablet penambah darah. Riwayat
sakit selama hamil disangkal. Riwayat konsumsi
obat2an dan jamu selama kehamilan disangkal.
Riwayat kelahiran:
Anak lahir secara spontan pervaginam, cukup
bulan, segera menangis, APGAR Skor tidak
diketahui.
Berat badan lahir 3,3kg. Panjang badan lahir
49cm.
Riwayat menyusui:
Anak minum susu formula, namun jika diberikan
susu formula frekuensi buang air besar
bertambah sehingga anak diberikan air ...... ??
Ada riwayat sering ganti susu formula (susu
formula standard dan soya).
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
Riwayat Imunisasi :
BCG 1 kali
OPV 2 kali
Hepatitis B 2 kali
DPT 2 kali
HIB 2 kali
Riwayat di RS Santosa selama 1 hari dan
mendapat terapi infus KAEN 3B 180ml/24 jam,
cefotaxime 3 x 150mg/iv, Sagestam
1 x 20ml/iv, Ondansentron 3 x 0,4 ml/iv,
Paracetamol 20mg/6 jam/IV bila suhu lebih dari
38,5.
Objektif:
KU : Sakit berat / Gizi Buruk / GCS 15 E4M6V5
Nadi : 122 kali / menit
Nafas : 40 kali / menit
Suhu : 36,6
SpO2 : 99% dengan nasal kanul 1 liter per menit
Skala Nyeri : 1 FLACC
Ada pucat, tidak ikterus.
Tidak stomatitis
Ada old man face
Ubun-ubun teraba cekung
Ada mata cekung, bibir kering
Ada iga gambang
Paru: Bunyi Nafas bronkovesikules, ronkhi dan
wheezing tidak ada.
Jantung: Bunyi Jantung I/II bunyi reguler, bising
jantung tidak ada
Abdomen: Peristaltik kesan meningkat, hepar
dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : Ada wasting.
Tanda dehidrasi :
Keadaan umum sangat lemah
Mata cekung ada
Anak malas minum
Turgor kembali sangat lambat
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
Hasil lab 11/8/2021:
WBC 29.100 GDS : 81
Hemoglobin 6,5 Ur / Cr : 18 / 0.76
MCV/MCH : 76 / 25 SGOT / SGPT : 37 / 26
ANC : 18.973 Albumin : 2,2
RET : 2,86 Na / U / K : 136 / 1,8 / 123
% neutrofil : 65,2 % limfosit : 24,8
% mono : 7,8 Plt : 821.000

Assessment :
- Diare Akut
- Dehidrasi Berat
- Leukositosis
- Anemia defisieni besi dd/ Anemia penyakit
kronik
- Trombositosis reaktif
- Hipokalemia
- Hipoalbuminemia
- Nutritional Marasmus

Planning: - Oksigen nasal kanul

- Jamin Oksigeninasi 1 liter per menit

Tatalaksana dehidrasi
- Atasi dehidrasi berat berat:
- Asering 1 jam pertama:
30cc/kgBB/IV
= 96cc/1 jam/IV
- Asering 5 jam berikut :
70cc/kgBB/intravena =
45cc/ 1 jam / IV
Jika dehidrasi berat
teratasi lanjut ke
tatalaksana dehidrasi
tidak berat.
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
Kebutuhan cairan
(PWL + CWL + NWL )
x BB = (75 + 25 + 150 )
x 3,2 = 800cc/24 jam
Enteral = priming
10ml/kgBB = 8 x 30 cc
= 240cc/24 jam
Parenteral = 800 - 240
= 560 cc/24 jam
= Infus KAEN 3B 23
cc/ jam (pukul 06.00
11/8/2021 - 06.00
12/8/2021)

- Zinc 10mg/24 jam /

- Atasi diare akut oral

- Atasi Hipokalemia Koreksi kalium

koreksi cepat : 0,75 x
BB = 2,4 meq
KCL 7,4 % 2,4 cc +
D5% 100 cc
Habis dalam 8 jam
(Syringe pump)

- Koreksi albumin
- Atasi hipoalbuminemia
∆albumin x 0,8 x BB x
5 = (3,5 - 2,2) x 0,8 x
3,2 x 5
= 16,64 cc ~ 20 cc
transfusi plasbumin
20% 20cc/IV
- Awasi tanda syok
hipovolemik
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP

- Atasi Anemia Transfusi PRC (koreksi

HB) = ∆Hb x BB x 4 =
10 - 6,5 ) x 3,2 x 4 =
44,8 ~ 45 cc = 60 cc
Transfusi PRC 60 / IV
Atasi tanda anokisa
jaringan
Pelacakan anemia
(ADT, DR, Feritin)
Konsul divisi hematologi

- Atasi nutritional Marasmus Tatalaksana gizi buruk

fase stabilisasi hari 1
- Vitamin A 100.000
IU/sonde
- Vitamin B comp 1 tab
/ 24 jam / sonde
- Vitamin C 50ml / 24
jam/ sonde
- As. folat
Hari 1: 5mg/24 jam/
sonde
Hari 2 dst: 1mg/24 jam/
sonde

- Cefotaxim
100mg/kgBB/hari/4
dosis
= 160mg/12 jam / IV
- Gentamicin
5mg/kgBB/24 jam =
8mg/24 jam/IV
- Awasi tanda infeksi
- Konsul divisi nutrisi
dan penyakit metabolik
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
12/08/ 21 PPDS Subjektif: - Kebutuhan Cairan =
06.00 Anak Tidak demam, ada riwayat demam 2 hari yang (PWL + CWL + NWL) x
GEH lalu. Tidak batuk, tidak sesak. Tidak muntah. BB = (75+25+100) x 3,2
Buang air kecil kuning, kesan berkurang. = 200 x 3,2 = 640/24jam
Buang air besar : biasa, kuning. (06.00 – 06.00 12/8 -
13/8/21)
Objektif:
Keadaan umum: Lemah Enteral = priming
Nadi: 100 kali/ menit 10ml/kgbb = 8 x 30 ml
Napas: 46 kali/menit susu formula
Suhu: 37 Parenteral =
SpO2: 98% visa nasal kanul Tatalaksana dehidrasi
Ada pucat, tidak ikterus. berat (sudah diberikan)
Paru: Ada iga gambang.
Bunyi napas vesikuler -Asering 1 jam pertama:
Ronkhi dan wheezing tidak ada 30cc/kgBB/IV
Abdomen: Peristaltik ada, kesan meningkat = 96cc/1 jam/IV
Hepar lien tidak teraba (Sudah diberikan)
Skor dehidrasi: - Asering 5 jam berikut :
Keadaan umum sangat lemah 70cc/kgBB/intravena =
Mata cekung ada 45cc/ 1 jam / IV
Anak mau minum
Turgor kembali lambat Zinc 10mg/24 jam/oral

Assessment: Koreksi kalium

- Diare akut Koreksi cepat =
- Dehidrasi berat 0,75 x BB = 0,75x32
- Leukositosis = 2,4meq
- Anemia defisiensi besi dd/ Anemia penyakit Tercukupi dalam KCL
kronik 7,4% 2,5cc + D5%
- Thmrobositosis reaktif 500cc (sudah diberikan)
- Hipokalemia
- Hipoalbuminemia Koreksi Albumin
- Nutritional Marasmus (3,5 – 2,2) x 3,25 x 0,8
= 16,64
Plasbumin 20% 20cc/iv
(sudah diberikan)
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
Planning: Kerjasama divisi nutrisi
- Jamin Hidrasi dan penyakit metabolik.
- Atasi Diare 1. Cefotaxime
- Atasi Dehidrasi berat (teratasi) 100mg/24 jam/iv =
- Anemia defisiensi besi dd Anemia 160mg/12 jam/iv
penyakit kronik 2. Gentamisin 5mg/24
jam/iv = 8mg/24
jam/iv

Menunggu hasil
pelacakan anemia.

Boleh pindah perawatan

transit lontara 1 setelah
swab

Subjective:
13/08 PPDS Kebutuhan Cairan
Tidak demam , tidak kejang
06.00 Anak GEH (PWL+NWL+CWL)x BB
Tidak batuk, tidak sesak
(50+100+25)x 3,2
Tidak muntah.
175x3,2= 560 m/24 jam
Buang air kecil: kurang, kesan cukup
(06.00-06.00 13/8/2021-
Buang air besar biasa, kuning
14/8/2021)
Enteral=8x60cc=480 ml
Objektif:
Parenteral= Total-
Keadaan Umum: Lemah
enteral = 560-480
Nadi: 102 kali/menit
= 80ml/24 jam
Suhu: 36,9C
Infus Kaen3B 80 ml/24
SpO2: 98%
jam /intravena
Ada pucat, tidak ikterus
(06.00-06.00 13/8/2021-
14/8/2021)
Paru: Ada iga gambang
Bunyi napas vesikuler
Paracetamol 35
Ronchi dan wheezing tidak ada
mg/8jam/intravena
Jantung: Bunyi jantung I/II murni reguler, bising
tidak ada.
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP

Abdomen: Peristaltik ada, kesan meningkat. Koreksi albumin (Bila

Hepar dan lien tidak teraba. suhu>38,5 C)

Skor dehidrasi Kerjasama divisi NPM

Keadaan Umum sangat lemah Tatalakasana Gizi buruk
Mata Cekung tidak ada Fase stabilisasi Hari III
Anaka mau minum
Turgor kembali cepat Kebutuhan energi =
90xBB =90x 3,2
Assessment = 288kkal
- Diare akut
- Dehidrasi tidak berat Enteral= Susu SGM
- Leukositosis =8x60cc
- Anemia defisiensi besi dd anemia penyakit
kronis 3) cefotaxim
- Thrombositosis reaktif 100mg/kgbb/24 jam
- Nutritional marasmus =160mg/12 jam/IV
- Hipoalbuminemia
3) gentamicin 5
Planning mg/kgbb/iv
-Jamin hidrasi =8 mg/12 jam/iv
-Atasi diare
-Atasi nutritional marasmus Vit.c 50mg/24jam/oral
-Atasi hipoalbuminemia Vit B complex
-Jamin intake 1 tablet/24 jam/oral

As.folat 1g/24 jam/oral