Laporan Kasus Ini Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Bagian
Pediatri Rumah Sakit Umum Haji Medan
Disusun Oleh :
Yulia Angraeni Lubis (102119084)
Sinta Sandra Putri Astuti (102119085)
Revila Aulia (102119086)
Berlian (102119087)
Pembimbing :
dr. Titi, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU PEDIATRI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
TAHUN 2020
PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP
PENYAKIT ANAK
Nama : Hafiz Rihas Lubis
No. RM/Ruang : 323251
Tanggal Masuk : 19 – 12 - 2019
Dokter : dr. Nurdiani, Sp.A (K)
I. IDENTITAS PRIBADI
Nama Pasien : Hafiz Rihas Lubis
Umur : 7 Tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Orang Tua :
Ayah : Asri Lubis Ibu : Ridoh Agustina
Usia : 40 tahun Usia : 36 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : PNS
Pendidikan: Diploma 3 Pendidikan : S1
Alamat : JL. Mesjid Pasar IX Tembung
Agama/Suku : Islam/ Mandailing
I. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
Riwayat Penyakit Yang Pernah Di Derita:
Keluhan Utama : Demam.
Gastroenteritis
K. Tambahan : Muntah, sakit kepala dan nyeri pada bagian
perut.
Pasien datang ke IGD RSHM dibawa oleh orang Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
tuanya dengan keluhan demam yang dirasakan sejak ± 4 Tidak ada
Makanan Selingan (Snacks): - kali/hari Makan Pagi/Siang/Malam: Nasi 3 kali/hari (pagi,sore dan malam)
EYE
I. Keadaan Umum
Membuka mata spontan (normal) 4
Dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta 3
4 Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Membuka mata bila diberikan rangsangannyeri 2
Tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri 1
Sensorium : - Kualitatif : Compos Mentis
VERBAL BAYI SAN ANAK < 4 TAHUN - Kuantitatif : GCS 15 (E=4, V=5, M=6)
Bicara jelas atau tersenyum menuruti perintah 5
Nadi : 110x/i (Normal : 100-150 x/i)
Menangis tapi bisa dibujuk 4 Pernafasan : 30 x/i (Normal : 20-30 x/i)
Menangis tidak bisa dibujuk 3 5 Temperature : 38, c (Normal : 36,5 oC – 37,2 oC)
0
Gelisah, agitasi 2
DHF
I. HASIL LABORATORIUM
Tanggal 20-12-2019 (Pukul 14:15)
XI. DIAGNOSIS KERJA
HEMATOLOGI - DHF
Darah Lengkap
Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 12.7 13,2 – 17,3 g/dl XII.TERAPI KERJA
Hitung eritrosit 4,79 4,4 - 5,9 10ˆ6 /µl - IVFD RL 30 gtt/i makro
Hitung leukosit 6140 4.000-11.000 sel/ml - Ondansetron 2 mg/ inj
Hematokrit 45.5 41 -53 % - Ranitidin 25 mg/ inj
Hitung trombosit 77000 150.000 – 440.000 /µl
- Novalgin 1cc/inj
- Paracetamol Oral 4 x 1 cth
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 0.9 0–3 % XIII.Diet : MB
Basofil 2.3 0–1 %
Kalori : 1600 kkal (Holliday Segar)
Neutrofil 48.2 53-75 %
Limfosit 43.8 20–45 % Karbohidrat : 1600 x 50% = 800: 4 = 200gr
Monosit 4.8 4–8 %
Protein : 1600 x 25% = 400 : 4 = 100 gr
A: DHF
A: DHF
Senin S: Kesan Sakit: Tampak membaik
Minggu S: Kesan Sakit: Tampak membaik
22/12/19 Keluhan: Demam (-), Muntah(-), Nyeri P:
22/12/19 Keluhan: Demam (-), Muntah(-), Nyeri P: DPJP perut (-) - - IVFD RL 30 gtt/i makro
DS perut (+) - - IVFD RL 30 gtt/i makro Dr. O: Sensorium: Kualitatif: Compos Mentis - Ranitidin 25 mg/ inj
Dr. O: Sensorium: Kualitatif: Compos Mentis - Ranitidin 25 mg/ inj Nurdiani,
Nurdiani, Kuantitatif:GCS 15
Kuantitatif:GCS 15 sp.A - Novalgin 1cc/inj
sp.A - Novalgin 1cc/inj (E4V5M6)
(E4V5M6) Fn: 85x/i, regguler t/v: teraba kuat
Fn: 70x/i, regguler t/v: teraba kuat Fp: 24x/i, reguler Sp: Vesikuler - Kalori : 1600 kkal
Fp: 24x/i, reguler Sp: Vesikuler - Kalori : 1600 kkal T : 36,3ºC St: - Karbohidrat : 200 gr
T : 36,5ºC St: - Karbohidrat : 200 gr TB: 130 cm - Protein : 100gr
TB: 130 cm - Protein : 100gr BB : 25 kg - Lemak : 44,4 gr
BB : 25 kg - Lemak : 44,4 gr
A: DHF
A: DHF PBJ
I. RESUME
Pemeriksaan Penunjang
Kasus Literatur HASIL LABORATORIUM Kelainan Darah Tepi pada penderita DHF
Anamnesis
Tanggal 20-12-2019 (Pukul 14:15) ialah Leukopenia Selama priode pra demam
Demam yang dirasakan sejak ± 4 hari Permulaan penyakit biasanya mendadak. dan demam. Neutrofilia dan limfositosis
HEMATOLOGI pada priode memuncaknya penyakit dan
Muntah 4x sejak 4 hari Gejala prodroma meliputi nyeri kepala,
Hemoglobin 12.7g/dl pada masa konvalesen. Eusinofil menurun
Saki kepala nyeri bagian tubuh, anoreksia, menggigil
Hitung eritrosit 4,79 10ˆ6 /µl atau menghilang pada permukaan dan pada
Nyeri pada bagian perut dan malaise.
puncak penyakit, Hitung jenis neutrophil
Nafsu makan menurun Hitung leukosit 6140 sel/ml
Pada umumnya ditemukan syndrome triase bergeser ke kiri selama priode demam, sel
Ruam pada tangan dan kaki Hematokrit 45.5% plasma meningkat pada priode
yaitu : demam tinggi, nyeri pada anggota
Hitung trombosit 77000 /µl memuncaknya penyakit dan terdapatnya
badan, dan timbulnya ruam.
Trombositopenia. darah Tepi normal
Pemeriksaan Fisik kembali dalam waktu 1 minggu.
Hitung jenis leukosit
Extremitas Superior dan Inferior Ruam biasanya timbul 5-12 jam sebelum
naiknya suhu pertama kali, yaitu hari ke 3- Eosinofil 0.9%
Inspeksi: Ruam(+) bentuk
5 dan biasanya berlangsung selama 3-4
kemerah merahan batas tidak jelas hari. Ruam bersifat makulopapular yang Basofil 2.3%
memghilang pada tekanan. Ruam mula Neutrofil 48.2%
Palpasi: ruam menghilang pada
mula terlihat di dada tubuh serta abdomen
tekanan (+) dan menyebar ke anggota gerak dan muka. Limfosit 43.8%
Pada lebih dari separuh kelainan penderita
gejala klinis timbul dengan mendadak, Monosit 4.8%
disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat,
nyeri di belakang mata, punggung, otot dan
sendi disertai rasa menggigil.
- 1 – 5 tahun: 120 – 250 mg;
- 6 – 12 tahun: 250 – 500 mg.
Penatalaksnaan
Penatalaksnaan Dosis dapat diulang setelah 4 – 6 jam
- IVFD RL 30 gtt/i makro Terapi Cairan, Elektrolit, dan Metabolik
- IVFD RL 30 gtt/i makro Terapi Cairan, Elektrolit,
- dan Metabolik2 mg/ inj
Ondansetron (maksimum 4 dosis/ 24 jam).
- Ondansetron 2 mg/ inj Kebutuhan Cairan
Kebutuhan Cairan - Ranitidin 25 mg/ inj Rektal:
- Ranitidin 25 mg/ inj = 1500 + 20 (25 - 20)
= 1500 + 20 (25 - 20) - Novalgin 1cc/inj - 1 – 5 tahun : 125 – 250 mg;
- Novalgin 1cc/inj = 1000 + 20 (5) /24 jam
= 1000 + 20 (5) /24 jam- Paracetamol Oral 4 x 1 cth - 6 – 12 tahun: 250 – 500 mg.
= 1600/24
- Paracetamol Oral 4 x 1 cth Dosis dapat diulang setelah 4 – 6 jam
= 1600/24
= 66(maksimum
gtt/i 4 dosis/ 24 jam)..
= 66 gtt/i - Diet : MB
- Diet : MB = 22 :gtt/I
Sediaan macro
Tablet 120 mg, 500 mg. Sirup 120 mg/5
= 22 gtt/I macro Kalori : 1600 kkal
Kalori : 1600 kkal mL (60 mL), 160 mg/5 mL (60 mL). Suspensi 250
(Holliday Segar) Nutrisi
(Holliday Segar) 1. Paracetamol Karbohidrat : 1600 x 50% = Status gizi pada anak akan mempengaruhi
Karbohidrat : 1600 x 50% = paracetamol adalah salah satu obat
800: 4 =yang
200gr keberhasilan pengobatan DD. Malnutrisi berat
800: 4 = 200gr masuk ke dalam golongan analgesik (pereda : 1600 x 25% =
Protein meningkatkan resiko kematian pada anak
Protein : 1600 x 25% = nyeri) dan antipiretik 400(penurun
: 4 = 100 gr dengan DD. Penilain status gizi harus
400 : 4 = 100 gr demam). Obat ini dipakai untukLemak
meredakan : 1600 x 25% =
dilakukan secara rutin selama anak dalam
Lemak : 1600 x 25% = rasa sakit ringan hingga menengah, serta
400 : 9 = 44,4gr pengobatan. Penilaian dilakukan dengan
400 : 9 = 44,4gr menurunkan demam.
mengukur berat badan, tinggi badan, lingkar
Dosis : 10-15 mg/Kg BB (4-6 jam)
lengan atas, atau pengamatan gejala dan tanda
Oral - malnutrisi seperti edem atau muscle wasting.
- - < 3 bulan: 10 mg/kgBB (bila ikterik : 5
Pemberian makanan tambahan sebaiknya
mg/kgBB);
diberikan selama pengobatan. Jika tidak
- 3 bulan – 1 tahun : 60 – 125 mg;
memungkinkan dapat diberikan suplementasi
- 1 – 5 tahun: 120 – 250 mg;
nutrisi sampai anak stabil dan DD dapat
- 6 – 12 tahun: 250 – 500 mg.
Dosis dapat diulang setelah 4 – 6 jam diatasi. ASI tetap diberikan jika anak masih
Lorem ipsum dolor sit amet, Lorem ipsum dolor sit amet, Lorem ipsum dolor sit amet, Lorem ipsum dolor sit amet,
animal conceptam te his, animal conceptam te his, animal conceptam te his, animal conceptam te his,
legimus inimicus dissentiet at legimus inimicus dissentiet at legimus inimicus dissentiet at legimus inimicus dissentiet at
sed, cum an idque possit sed, cum an idque possit sed, cum an idque possit sed, cum an idque possit
percipitur. Reque accusamus percipitur. Reque accusamus percipitur. Reque accusamus percipitur. Reque accusamus
has cu. Eam ex eros utinam, ut has cu. Eam ex eros utinam, ut has cu. Eam ex eros utinam, ut has cu. Eam ex eros utinam, ut
alii saepe dignissim usu. alii saepe dignissim usu. alii saepe dignissim usu. alii saepe dignissim usu.
GIANT TEMPLATE
GIANT TEMPLATE
Giant Template
Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit
amet, animal amet, animal amet, animal
conceptam te his conceptam te his conceptam te his
GIANT TEMPLATE
GIANT TEMPLATE
Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit
amet, animal amet, animal amet, animal
conceptam te his conceptam te his conceptam te his
GIANT TEMPLATE
Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit
amet, animal amet, animal amet, animal amet, animal
conceptam te his conceptam te his conceptam te his conceptam te his
GIANT TEMPLATE
4
a. Lorem ipsum dolor sit amet, animal conceptam te his, legimus
inimicus dissentiet at sed, cum an idque possit percipitur.
3 b. Lorem ipsum dolor sit amet, animal conceptam te his, legimus
inimicus dissentiet at sed, cum an idque possit percipitur.
2 c. Lorem ipsum dolor sit amet, animal conceptam te his, legimus
inimicus dissentiet at sed, cum an idque possit percipitur.
0
Category 1 Category 2 Category 3 Category 4
Series 1 Series 2 Series 3
GIANT TEMPLATE
Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit
amet, animal amet, animal amet, animal amet, animal
conceptam te his conceptam te his conceptam te his conceptam te his
GIANT TEMPLATE
Text
Here
GIANT TEMPLATE
Category 4
a. Lorem ipsum dolor sit amet, animal conceptam te his, legimus
inimicus dissentiet at sed, cum an idque possit percipitur.
b. Lorem ipsum dolor sit amet, animal conceptam te his, legimus
Category 3 inimicus dissentiet at sed, cum an idque possit percipitur.
c. Lorem ipsum dolor sit amet, animal conceptam te his, legimus
inimicus dissentiet at sed, cum an idque possit percipitur.
d. Lorem ipsum dolor sit amet, animal conceptam te his, legimus
Category 2 inimicus dissentiet at sed, cum an idque possit percipitur.
Category 1
0 1 2 3 4 5 6
Series 3 Series 2 Series 1
GIANT TEMPLATE
Text
Here