LAPORAN KASUS

GASTROENTERITIS AKUT

PEMBIMBING :
dr. Nur Ikhwani

PENYUSUN :
Annisha Rizki Dyati Putri

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEC.MANDAU

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

TAHUN 2020

1
 DAFTAR ISI

Hal

DAFTAR ISI......................................................................................................................... i

BAB I..................................................................................................................................... 1

PENDAHULUAN....................................................................................................... 1

BAB II................................................................................................................................... 2

LAPORAN KASUS ................................................................................................... 2

IDENTITAS PASIEN......................................................................................... 2

ANAMNESIS....................................................................................................... 2

PEMERIKSAAN FISIK DI IGD....................................................................... 3

DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING..................................... 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG....................................................................... 5

TATALAKSANA AWAL IGD.......................................................................... 9

PROGNOSIS........................................................................................................ 9

FOLLOWUP PASIEN........................................................................................ 9

BAB III.................................................................................................................................. 12

TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................. 12

BAB IV.................................................................................................................................. 33

PEMBAHASAN.......................................................................................................... 33

BAB V.................................................................................................................................... 35

KESIMPULAN........................................................................................................... 35

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................... 36

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Sampai saat ini penyakit diare atau juga sering disebut gastroenteritis, masih
merupakan masalah masyarakat di Indonesia. Dari daftar urutan penyebab kunjungan
Puskesmas/ balai pengobatan, hampir selalu termasuk dalam kelompok 3 penyebab utama ke
puskesmas. Angka kesakitannya adalah sekitar 200-400 kejadian diare diantara 1000
penduduk setiap tahunnya. Dengan demikian di Indonesia diperkirakan ditemukan penderita
diare sekitar 60 juta kejadian setiap tahunnya, sebagian besar (70-80%) dari penderita ini
adalah anak dibawah 5 tahun (± 40 juta kejadian). Kelompok ini setiap tahunnya mengalami
lebih dari satu kejadian diare. Sebagian dari penderita (1-2%) akan jatuh ke dalam dehidrasi
dan kalau tidak segera ditolong 50-60% diantaranya dapat meninggal.1
Pada pencatatan dan pelaporan yang ada, baru sekitar 1,5-2 juta penderita penyakit
diare yang berobat rawat jalan ke sarana kesehatan pemerintah. Jumlah ini adalah sekitar 10%
dari jumlah penderita yang datang berobat untuk seluruh penyakit sedangkan jika ditinjau
dari hasil survey rumah tangga (LRKN 1972) diantara 8 penyakit utama, ternyata prosentase
penyakit diare yang berobat sangat tinggi, yaitu 72% dibandingkan 56% untuk rata-rata
penderita seluruh penyakit yang memperoleh pengobatan.1

3
 BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Nama orangtua : Ny. S / Tn. Z
Alamat : Jl. Perumahan Flamboyan PT BMK
Tanggal masuk RS : Sabtu, 24 24Oktober 2020

B. ANAMNESIS
Dilakukan pada tanggal 24 Oktober 2020, secara alloanamnesis dengan Ibu pasien.

Keluhan Utama : BAB cair sejak ± 6 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Mandau Duri diantar oleh Ibu dengan keluhan BAB cair
sejak ± 6 jam SMRS. Frekuensi ± 4x sejak sore hari, sebanyak ¼ gelas aqua setiap kali
BAB, berwarna kuning terdapat ampas, bercampur lendir tetapi tidak terdapat darah dalam
tinja, dengan bau asam. Pasien tampak kesakitan setiap BAB. Gatal di sekitar anus
disangkal. Keluhan BAB cair disertai dengan muntah-muntah. Muntah ± 10 kali berwarna
putih berisi makanan dan cairan sejak sore hari SMRS. Pasien selalu muntah setelah
diberi minum dan makan. Pasien masih bisa diajak bicara, dan pasien masih ada rasa haus
untuk minum.. Pasien juga mengeluh nyeri perut dan lemas. Saat pasien menangis masih
terdapat air mata. Buang air kecil (BAK) warna kuning, jernih, lancar tidak menjadi lebih
sedikit. Ibu pasien megatakan sebelumnya pasien minum jus buah naga dan makan coklat.
Satu jam setelah itu pasien timbul keluhan seperti diatas. Pasien tidak mengalami demam,
batuk dan sesak napas. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan.

4
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Os tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Dikeluarga tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien.
Riwayat Kelahiran : Normal.
Ditolong oleh : Bidan
a. Keadaan saat lahir: Segera menangis
b. BBL : 2700 gram PBL : 48 cm LK : Ibu os lupa
Riwayat Imunisasi : Lengkap

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Composmentis , GCS E4M6V5
Vital Sign : HR 115x/I , RR 28x/I , Temp: 37,1 C

Data Antropometri
Berat Badan : 7 Kg
Panjang Badan : 86 Cm
Status Gizi
BB / PB : -1 SD , Gizi baik.
Lingkar Lengan Atas : 15 cm
Lingkar Kepala : 44 cm

Status Generalisata
KEPALA : Normocephali, ubun-ubun cekung (-)
RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, tebal
WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut
MATA : Konjungtiva nemis -/-, sklera ikterik -/- cekung -/- , pupil isokor,
reflex cahaya +/+

TELINGA : Bentuk normotia, Nyeri tarik aurikula -/-

HIDUNG : Bentuk simetris, Napas cuping hidung -/-

5
BIBIR : mukosa berwarna merah muda, kering (-),sianosis (-)
MULUT : trismus(-),oral hygiene baik, tumbuh gigi (+), mukosa gusi dan pipi
berwarna merah muda, kering (+)
TENGGOROKAN : Arkus faring simetris, hiperemis (-), uvula ditengah

LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid

maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran
tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah
THORAKS : Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, deformitas (-), retraksi
suprastrenal (-), retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (-)
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan jantung ICS III-V linea sternalis dextra
Batas atas jantung ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

PARU
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan
yang tertinggal, pernapasan abdomino-torakal, retraksi suprastrenal (-),
retraksiintercostals (-), retraksi subcostal (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua hemithoraks paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMEN :
 Inspeksi : perut datar, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun
benjolan, roseola spot (-), kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-)
 Palpasi : supel,nyeri tekan (+), turgor menurun (-). Hepar dan lien tidak teraba.
 Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut
 Auskultasi :bising usus (+), frekuensi 7x / menit
EKSTREMITAS : akral hangat, edema (-) CRT <2”

6
MAURICE KING SCORE : keadaan umum :1
Kekenyalan kulit :0
UUB cekung :0
Mata cekung :0
Mulut kering :1
Denyut nadi x/menit : 0 +
2 (dehidrasi ringan)

Pemeriksaan Penunjang
24 Oktober 2020
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,8 g/dl
Leukosit 12,130/uL
Hematokrit 41,5% (
Trombosit 221.000/uL
Bas/Eos/Neut/Lim/Mono 1/0/85/10/4

KIMIA KLINIK
GDS 88 mg/dL

ELEKTROLIT
Natrium 142,7 mmol/L
Kalium

Diagnosis Banding
Gastroenteritis akut et causa infeksi virus dengan dehidrasi ringan
Gastroenteritis akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi ringan
Gastroenteritis akut et causa infeksi parasit dengan dehidrasi ringan

7
Tatalaksana Awal di IGD
Observasi
Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien.
Anjuran minum banyak
Oralit 75ml/kgbb = 525ml setiap muntah dan BAB  selama 3 jam
Lacto B 2x1
Zink 1x20mg
Domperidone syrup 3x1/2cth

D. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

BAB III

8
 TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Infeksi saluran pencernaan disebabkan oleh berbagai enteropatogen termasuk bacteria, virus
dan parasit. Kebanyakan penularan infeksinya berasal dari makanan. Manifestasi terbanyak
adalah diare dan muntah, yang mungkin juga berhubungan dengan gejala sistemik, seperti
nyeri dan demam.2
Diare akut adalah perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba akibat kandungan
air di dalam tinja melebihi normal (10 ml/kg/hari), menyebabkan peningkatan frekuensi
defekasi lebih dari 3 kali sehari, dengan atau tanpa lendir dan /atau darah. Peningkatan
kandungan air dalam tinja terjadi akibat ketidakseimbangan fungsi usus halus dan usus besar
dalam memproses absorpsi substrat organic dan air. Diare akut biasanya berlangsung selama
7 hari, dan biasanya sembuh sendiri, hanya 10% yang berlanjut sampai 14 hari.1,3.4

B. EPIDEMIOLOGI
Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di Negara berkembang,
dengan perkiraan 1,3 milyar episode dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita. Secara
keseluruhan anak-anak ini mengalami 3.3 episod diare per tahun, tetapi di beberapa tempat
dapat mengalami 9 episode per tahun. Kasus diare yang ditangani di praktek sehari-hari
berkisar 20% dari total kunjungan untuk usia dibawah 2 tahun dan 10% untuk usia dibawah 3
yahun. Sekitar 80% kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama
kehidupan. Penyebab kematian utama adalah dehidrasi sebagai akibat kehilanagan cairan dan
elektrolit melalui tinjanya. Penyebab kematian lain yang penting adalah disentri, kekurangan
gizi dan infeksi yang serius seperti pneumonia.4
Diare adalah penyebab penting kekurangan gizi. Ini disebabkan adanya anoreksia
pada penderita, sehingga makan lebih sedikit daripada biasanya dan kemampuan menyerap
makanan juga berkurang. Padahal kebutuhan sari makanan meningkat karena adanya infeksi.
Jika episode berkepanjangan akan berdampak pada pertumbuhan.4

C. ETIOLOGI

9
Penyebab diare pada anak yang tersering adalah infeksi. Penelitian multisenter selama 1
tahun di beberapa Negara Eropa menunjukkan bahwa 65.6% dari 287 anak terinfeksi oleh
pathogen dan yang terbanyak karena Rotavirus (35.1%). Rotavirus sebagai pathogen
penyebab tersering pada usia 6 – 24 bulan. Infeksi oleh bakteri lebih sering terjadi pada
beberapa bulan awal kehidupan dan pada anak usia sekolah.3
Penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor:
1. Faktor infeksi
a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare
pada anak. Infeksi enteral meliputi:
Tabel 11. Agen-agen penyebab gastroenteritis.5

Infeksi bakteri Infeksi virus Infeksi parasit

1. Vibrio 1. Enteroovirus (virus 1. Cacing (Ascaris,

2. E.coli ECHO, Coxsackie, Trichiuris, Oxyuris,
3. Salmonella Poliomyelitis) Strongyloides)
4. Shigella 2. Adenovirus 2. Protozoa (Entamoeba
5. Campylobacter 3. Rotavirus histolytica, Giardia
6. Yersinia 4. Astrovirus lamblia, Trichomonas
7. Aeromonas hominis), jamur (Candida
albicans)

b. Infeksi parenteral
Infeksi parentral adalah infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti
Otitis media akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan
sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2
tahun.5
2. Faktor malabsorbsi
a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltose dan sukrosa). Pada
bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa.
b. Malabsorbsi lemak.
c. Malabsorbsi protein.5
3. Faktor makanan
Makanan basi, beracun, laergi terhadap makanan.
4. Factor psikologis:

10
 Rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak
yang lebih besar.5

Table 12. kuman pathogen penyebab diare.4

Kuman pathogen % kasus Antibiotic yang dianjurkan

Virus Rotavirus 15 – 25 Tidak ada
E. coli enterotoksigenik 10 – 20 Tidak ada
Shigella 5 – 15 Trimethroprim-sulfamethoxazole
Champylobacter jejuni 10 – 15 Tidak ada
Bakteri
Vibrio cholera 5 – 10 Tetrasiklin
Salmonella (non-typoid) 1–5 Tidak ada
E. coli eteropatogenik 1–5 Tidak ada
Protozoa Cryptosporidium 5 – 15 Tidak ada
Tidak terdapat
20 – 30 Tidak ada
pathogen

D. FAKTOR RESIKO
Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui mulut (orofecal) antara lain melalui
makanan/minuman yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja pasien. Beberapa
prilaku khusus dapat menyebabkan penyebaran kuman enterik dan meningkatkan resiko
terjadinya diare, antara lain:
 Tidak memberikan ASI secara penuh untuk 6 bulan pertama kehidupan.
 Menggunakan botol susu.
 Menyimpan makanan masak pada suhu kamar.
 Menggunakan air minum yang tercemar bakteri dari tinja.
 Tidak mencuci tangan sehabis buang air besar.
 Tidak membuang tinja dengan benar.4

Selain itu, beberapa factor penjamu dapat meningkatkan insiden, beratnya penyakit
dan lamanya diare, seperti:
 Tidak memberi ASI sampai 2 tahun. ASI memiliki immunoglobulin yang melindungi
kita dari berbagai kuman penyebab diare, seperti Shigella dan V. cholera.4
 Kurang gizi. Resiko kematian meningkat pada anak kurang gizi.

11
 Campak. Diare dan disentri lebih sering terjadi pada anak dengan campak atau yang
menderita campak dalam 4 minggu terakhir. Hal ini akibat dari penurunan imun
pasien.2,4
 Imunodefisiensi. Mungkin hanya sementara misalnya sesudah infeksi virus, atau
berlangsung lama seperti penderita AIDS.2,4
 Umur. Kebanyakan terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan dan golongan tertinggi
pada usia 6 – 11 bulan, pada masa diberikan makanan pendamping.4

F. MEKANISME DIARE
Mekanisme diare akut dapat dibagi dalam 2:
1. Diare sekretorik
Diare sekretorik disebakan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini
terjadi bila absorpso natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel
berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan
kehilangan air dan elektrolit tubuh sebagai tija cair. Hal ini menyebabkan dehidrasi. Pada
diare infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh
toksin bakteri seperti toksin Escherichia coli dan Vibrio cholera atau virus (rotavirus). 4
Penyebab diare sekretorik:
a. Infeksi virus, kuman-kuman pathogen dan apatogen.
b. Hiperperistaltik usu halus yang dapat disebabkam oleh bahan-bahan kimia,
makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalu asam),
gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi dan
sebagainya.
c. Defisensi imun terutama SIgA (secretory Immunoglobulin A) yang mengakibatkan
terjadinya berlipatgandanya bakteri/ flora usus dan jamur, terutama candida.5
2. Diare osmotik
Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan
cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler.
Dalam keadaan ini, diare dapat terjadi apabila suatu bahan yang secara osmotic aktif dan
sulit diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonic, air dan bahan yang larut
didalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare.4 Penyebab diare osmotik:
a. Malabsorpsi makanan.
b. KKP (kekurangan kalori protein).

12
 c. BBLR (bayi berat badan lahir rendah) dan bayi baru lahir.

Patogenesis diare akut.

1. Masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil
melewati rintangan asam lambung.
2. Jasad renik tersebut berkembang biak di dalam usus halus.
3. Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik).
4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan
diare.5

G. MANIFESTASI KLINIS
Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi
sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.Penderita dengan diare cair
mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat.
Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga
meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan
hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat
menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan
tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik,
dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat
dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat.
Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas
badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih
hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukkan
terkenanya usus besar. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya menjadi lecet
karena tinja makin lama makin asam akibat banyaknya asam laktat akibat pemecahan
laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus. Mual dan muntah adalah simptom yang non
spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena organisme yang
menginfeksi saluran cerna bagian atas atau pada non inflammatory diare. Nafsu makan
dapat berkurang atau tidak ada.1,6

Tabel 13. Simptom, gejala klinis dan sifat tinja penderita diare akut karena infeksi virus.1

Simtom & Rotavirus E.coli E. coli Salmonel Shigella V.

13
Gejala enterotoksig enteroinvasif la cholerae
enik

Mual & Dari - - + Jarang Jarang

muntah permulaan

Panas + - + + + -

Sakit Tenesmus Kadang- Tenesmus, Tenesmu Tenesmus, Kolik

kadang kolik s, kolik, kolik,
pusing pusing

Gejala lain Sering Hipotensi Bakterie Dapat ada

distensi mia, kejang
abdomen toksemia
sistemik

Sifat tinja

Volume Sedang Banyak Sedikit Sedikit Sedikit Sangat

banyak

Frekuensi ≥10x Sering Sering Sering Seing Hamper

sekali terus
menerus

Konsistensi Berair Berair Kental Berlendir Kental Berair

Mukus Jarang + + + Sering Flacks

Darah - - + Kadang- Sering

kadang

Bau - Bau tinja Tidak Bau telur Tak Anyir

spesifik busuk berbau

Warna Hijau, Tidak Hijau Hijau Hijau

kuning berwarna

Leukosit - - + + + -

Sifat lain Tinja

seperti air
cucian
beras

14
H. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama diare, frekuensi, volume,
konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah: volume dan
frekuensinya. Kencing: warna, banyaknya, kapan terakhir kencing (dalam 6 – 8 jam
terakhir). Makanan dan minuman yang diberikan selama diare, bentuk, dan banyaknya.
Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: demam, batuk, pilek, otitis
media, campak, kejang.Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: memberi
oralit, membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan yang
diberikan serta riwayat imunisasinya. Penderita diare disekitar rumah dan berat badan
sebelum sakit (bila diketahui).1,3,6,7

2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung
dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi:
kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya : ubun-
ubun besar cekung atau tidak, mata : cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata,
bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.
Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang
lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena
perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi. Penilaian
beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: obyektif yaitu dengan
membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subyektif dengan menggunakan
kriteria Skor Maurice King dan lain-lain.1,4
Derajat dehidrasi ditentukan berdasarkan:
a. Kehilangan berat badan.
- Dehidrasi ringan: bila terjadi penurunan berat badan 2½ - 5%.
- Dehidrasi sedang: bila terjadi penurunan berat badan 5-10%.
- Dehidrasi berat: bila terjadi penurunan berat badan > 10%.1

b. Skor Maurice King

15
Tabel 7. Skor Maurice King.1
Catatan:
 Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut “dicubit” selama 30-60 detik
kemudan dilepas.
Jika kulit kembali normal dalam waktu:
* 2 – 5 detik: turgor agak kurang
* 5 – 10 detik: turgor kurang
* > 10 detik: turgor sangat kurang.1
 Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditemukan derajat
dehidrasinya:
* skor 0 – 2: dehidrasi ringan
* skor 3 – 6: dehidrasi sedang
* skor> 7: dehidrasi berat.1
c. Menurut tonisitas:
- Dehidrasi isotonik, bila kadar natrium dalam plasma antara 131-150 mEq/L.
- Dehidrasi hipotonik, bila kadar natrium < 130 mEq/L.
- Dehidrasi hipertonik, bila kadar natrium >150 mEq/L.

3. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan,
hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak
diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi
berat dan pada diare yang tidak sembuh dalam 5-7 hari. Pemeriksaan laboratorium yang
kadang-kadang diperlukan pada diare akut :

16
 a. Pemeriksaan darah.
- Darah lengkap.
- Pemeriksaan elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kadar ureum, kultur dan
tes kepekaan terhadap antibiotika.1,6
b. Pemeriksaan tinja :
- Pemeriksaan makroskopik:
Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita
dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Diperiksa
konsistensi, warna, bau, adakah lendir, darah.
- Pemeriksaan mikroskopik:
Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya lekosit dapat memberikan
informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan
mukosa. Lekosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang
menyerang mukosa kolon. Lekosit yang positif pada pemeriksaan tinja
menunjukkan adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitotoksin.
Normalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit
kecuali terdapat riwayat baru saja bepergian kedaerah resiko tinggi, kultur tinja
negatif untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien
immunocompromised.
- Selain itu, mungkin dibutuhkan kultur, tes resistensi antibiotik, dan pemeriksaan
pH dan kadar gula jika diduga adanya intoleransi laktosa.1,6
c. Biopsy duodenum
Pasien yang dicurigai menderita diare yang disebabkan giardiasis, cryptosporidiosis,
isosporiasis dan strongyloidiasis dimana pemeriksaan tinja negatif, aspirasi atau biopsi
duodenum atau yeyunum bagian atas mungkin diperlukan.1,6

I. PENATALAKSANAAN
Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi
usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, lima pilar
penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di
rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu:
1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
Rehidrasi dengan oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan muntah.Berikan segera bila
anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi.Oralit baru ini adalah oralit dengan

17
osmolaritas yang rendah, mendekati plasma. Keamanan oralit ini sama dengan oralit yang
selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik daripada oralit formula lama.
Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi
intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi
kejadian muntah hingga 30%.Ketentuan pemberian oralit formula baru:
- Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru
- Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk
persediaan 24 jam
- Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan
sebagai berikut:
o Untuk anak berumur < 2 tahun : berikan 50-100 ml tiap kali BAB
o Untuk anak 2 tahun atau lebih : berikan 100-200 ml tiap BAB
- Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa
larutan harus dibuang.4,6
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
Zinc mengurangi lama dan beratnya diare sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya
dehidrasi pada anak, mengembalikan nafsu makan anak. Pemberian zinc yang dilakukan
di awal masa diare selama 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan morbiditas dan
mortalitas pasien. Selain itu, zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti
oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta
nafsu makan. Zinc juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator
potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi.6,7,8
Dasar pemikiran penggunaan zinc adalah efeknya terhadap fungsi imun atau
terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran
cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan aborpsi air dan
elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan
jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat
pembersihan patogen dari usus. Pengobatan zinc diterapkan di Indonesia karena masih
banyak masalah terjadinya kekurangan zinc. Dosis zinc untuk anak-anak:
- Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari
- Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

18
 Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari
diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk
anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau
oralit.2,6
3. ASI dan makanan tetap diteruskan
Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal
termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrien, sehingga
memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. Makanan yang
diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan yang disukai dan pola
makan sebelum sakit serta budaya setempat. Pada umumnya makanan yang tepat untuk
anak diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak sehat.2,4,6
Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau.
Bayi yang tidak minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3
jam. Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa secara rutin tidak
diperlukan. Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa mungkin diperlukan untuk
sementara bila pemberian susu menyebabkan diare timbul kembali atau bertambah hebat
sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan pemeriksaan terdapat tinja yang
asam (pH < 6) dan terdapat bahan yang mereduksi dalam tinja > 0,5%. Setelah diare
berhenti, pemberian tetap dilanjutkan selama 2 hari kemudian coba kembali dengan susu
atau formula biasanya diminum secara bertahap selama 2 – 3 hari.2,6
Bila anak berumur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau
padat, makanan ini harus diteruskan. Paling tidak 50% dari energi diit harus berasal dari
makanan dan diberikan dalam porsi kecil atau sering (6 kali atau lebih) dan anak dibujuk
untuk makan. Kombinasi susu formula dengan makanan tambahan seperti serealia pada
umumnya dapat ditoleransi dengan baik pada anak yang telah disapih.6
Pada anak yang lebih besar, dapat diberikan makanan yang terdiri dari: makanan
pokok setempat, misalnya nasi, kentang, gandum, roti, atau bakmi. Untuk meningkatkan
kandungan energinya dapat ditambahkan 5 – 10 ml minyak nabati untuk setiap 100 ml
makanan. Minyak kelapa sawit sangat bagus dikarenakan kaya akan karoten. Campur
makanan pokok tersebut dengan kacang-kacangan dan sayur-sayuran, serta ditambahkan
tahu, tempe, daging atau ikan. Sari buah segar atau pisang baik untuk menambah kalium.
Makanan yang berlemak atau makanan yang mengandung banyak gula seperti sari buah
manis yang diperdagangkan, minuman ringan, sebaiknya dihindari.2,6

19
 Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa
kegagalan pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia hebat. Oleh
karena itu perlu pemberian ekstra makanan yang kaya akan zat gizi beberapa minggu
setelah sembuh untuk memperbaiki kurang gizi dan untuk mencapai serta
mempertahankan pertumbuhan yang normal. Berikan ekstra makanan pada saat anak
merasa lapar, pada keadaan semacam ini biasanya anak dapat menghabiskan tambahan
50% atau lebih kalori dari biasanya.4,6
4. Pengobatan
a. Pengobatan kausal
Pengobatan yang tepat terhadap kausa diare diberikan setelah kita mengetahui
penyebab yang pasti. Jika kausa dini penyakit parentearl, diberikan antibiotic
sistemik. Jika tidak terdapat infeksi parenteral, antibiotic baru boleh diberikan kalau
pada pemeriksaan laboratorium ditemukan bakteri pathogen. Di Indonesia
diperkirakan kasus diare yang disebabkan oleh infeksi (termasuk virus) kira-kira 50-
70%. Karena menemukan bakteri pada pemeriksaan mikroskopik umumnya sulit,
maka dipakai pegangan: bila pada pemeriksaan tija ditemukan leukosit 10-20/LP
(dengan menggunakan pembesaran 200x), maka penyebab diare tersebut dapat
dianggap infeksi enteral. Juga antibiotik dapat dipertimbangkan diberikan dengan
memperhatikan umur penderita, perjalanan penyakit, sifat tinja, dsb. Pemberian
antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan
mengganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh
dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu, pemberian antibiotik yang tidak
rasional akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik, serta menambah
biaya pengobatan yang tidak perlu. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, pada
penderita diare antibiotic hanya boleh diberikan kalau:
- Ditemukan bakteri pathogen pada pemeriksaan mikroskopik dan/biakan.
- Pada pemeriksaan makroskopik dan / mikroskopik ditemukan darah pada tinja.
- Secara klinik terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi parenteral.
- Di daerah endemic kolera (diberikan tetrasiklin).
- Pada neonates jika diduga terjadi infeksi nosokomial.1,6
b. Pengobatan simtomatik.
 Obat antidiare.

20
 Obat yang berkhasiat yang menghentikan diare secara cepat seperti
anntispasmodik/spasmolitik atau opium (papaverin, ekstraktum belladonna,
loperamid, kodein, dsb) justru akan memperburuk keadaan karena akan menyebabkan
terkumpulnya cairan dilumen usus dan akan menyebabkan terjadinya bakteri berlipat
ganda (overgrowth), gangguan digesti dan absorpsi. Obat-oabt ini hanya berkasiat
untuk menghentikan peristaltic, akibatnya diare tampaknya ada perbaikan, tetapi perut
akan bertambah gembung dan dehidrasi bertambah berat yang dapat berakibat fatal
untuk penderita.1
 Adsorbent.
Obat adsorbent seperti kaolin, pectin, arang aktif (charcoal), bismuth
subbikarbonat, dsb. Telah terbukti tidak ada manfaatnya.1
 Stimulans.
Obat stimulans seperti adrenalin, niketamid, dsb, tidak akan memperbaiki
renjatan atau dehidrasi karena penyebab dehidrasi ini adalah kehilangan cairan
(hipovolemik syok) sehingga pengobatan yang paling tepat adalah pemberian cairan
secepatnya.1
 Antiemetik.
Obat antiemetik seperti klorpromazin (largaktil) terbukti selain mencegah
muntah juga mengurangi sekresi san kehilangan cairan bersama tinja. Pemberian
dalam dosis adekuat (sampai dengan 1 mg/kgbb/hari) kiranya cukup bermanfaat,
tetapi juga perlu diingat efek samping dari obat ini. Penderita menjadi ngantuk
sehingga intake cairan berkurang.1
 Antipiretika.
Obat antipiretika seperti preparat salisilat (asetasol, aspirin) dalam dosis
rendah (25 mg/tahun/kali) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas sebagai
akibat dehidrasi atau panas karena infeksi, juga mengurangi sekresi cairan yang keluar
bersama tinja.1
c. Pengobatan diitetik.
Memuasakan penderita diare (hanya member air the) sudah tidak dilakukan lagi
karena memperbesar kemungkinan terjadinya hipoglikemia dan/ KKP. Sebagai
pegangan dalam melaksanakan pengobatan diitetik, dipakai singkatan O-B-E-S-E
sebagai singkatan Oralit, Breast feeding, Early Feeding Stimultaneouslt with
Education.

21
 Cara pemberian makanan.
- Pada bayi dengan ASI.
 Asi dilanjutkan bersama-sama dengan oralit, selang-seling.
Pada bayi berumur > 4 bulan (sudah mendapat buah-buahan, makanan tambahan
I dan II) dilanjutkan dengan fase readaptasi, sedikit demi sedikit makanan
diberikan kembali seperti sebelum sakit.1,6
- Pada bayi dengan susu formula.
 Diberikan oralit, selang-seling dengan susu formula.
Jika bayi telat mendapat makanan tambahan (umur > 4 bulan), makanan
tambahan untuk sementara dihentikan, diberikan sedikit demi sedikit mulai hari
ke 3.1.6
- Anak-anak berumur lebih dari 1 tahun.
 Dengan gizi jelek (berat badan < 7kg), realimentasi sama dengan bayi.
 Dengan gizi baik, realimentasi diberikan sbb:
Hari 1: Oralit + bubur tanpa sayur + pisang.
Hari 2: Bubur dengan sayur.
Hari 3: Makanan biasa.1,6
d. Terapi cairan
Tujuan dalam mengelola dehidrasi yang disebabkan diare adalah untuk mengoreksi
kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat (terapi rehidrasi) dan kemudian menggantu
cairan yang hilang sampai diarenya berhenti (terapi rumatan). Kehilangan cairan dapat
diganti secara oral atau intravena.4
1. Upaya rehidrasi oral (URO)
URO berdasarkan prinsip bahwa absorbs natrium usus (dan juga elektrolit lain dan air)
dilakukan oleh absorbs aktif molekul makanan tertentu seperti glukosa (yang
dihasilkan dari pemecahan sukrosa atau tepung yang dimasak) atau L asam amino
(yang dihasilkan dari pemecahan protein dan peptida). Untungnya proses ini terus
berlangsung normal selama diare sekretorik, meskipun jalur lain absorbsi natrium oleh
usus rusak. Jika penderita diare sekretorik minum larutan garam isotonic yang tidak
mengandung sumber glukosa atau asam amino, natrium tidak akan diabsorbsi dan
cairan tetap berada di usus, ditambahkan ke volume tinja penderita. Namun, jika diberi
cairan isotonic yang seimbang antara glukosa dan garamnya, absorbs ikatan glukosa
natrium akan terjadi dan hal ini akan diikuti dengan absorbs air dan elektrolit yang

22
lain. Proses ini dapat mengoreksi kehilangan air dan elektrolit yang ada dan mengganti
kehilangan tinja selanjutnya pada kebanyakan penderita diare sekretorik, tidak
tergantung pada penyebab diare atau umur penderita. URO dapat diberikan berupa
cairan oralit dan cairan rumah tangga.4
2. Cairan intravena
Cairan intravena dibutuhkan pad penderita dengan dehidrasi berat dan hanya untuk
mengembalikan dengan cepat volume darahnya serta memperbaiki syok hipovolemik.
Cairan yang lebih disukai adalah ringer laktat (Hartmann) yang mengandung
konsentrasi natrium yang tepat dan cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi
bikarbonat untuk memperbaiki asidosis metabolic. Namun demikian konsentrasi
kaliumnya rendah dan larutan ini tidak mengandung glukosa untuk mencegah
hipoglikemi. Pemberian oralit dan makanan dini akan memberikan jumlah kalium dan
glukosa yang dibutuhkan.4,8
Bila ringer laktat tidak tersedia, maka dapat digunakan NaCl 0,9%, cairan D
Gana atau NaCl 0,45%, tetapi cairan ini kurang tepat bila diperhatikan kandungan
natrium, kalium atau prekusor basa. Dekstrosa tidak dapat digunakan karena cairan ini
hanya mengandung air dan glukosa, tidak mengandung elektrolit, sehingga tidak dapat
mengganti kehilangan elektrolit atau memperbaiki asidosis.4,8

Terapi diare tanpa dehidrasi

Anak yang menderita diare tetapi tidak mengalami dehidrasi harus mendapatkan cairan
tambahan di rumah guna mencegah terjadinya dehidrasi. Anak harus terus
mendapatkan diet yang sesuai dengan umur mereka, termasuk meneruskan pemberian
ASI. Tatalaksananya:
- Anak dirawat jalan
- Ajari ibu mengenai 4 aturan untuk perawatan di rumah:
 beri cairan tambahan
 beri tablet Zinc
 lanjutkan pemberian makan
 nasihati kapan harus kembali
- Beri cairan tambahan, sebagai berikut:
 Jika anak masih mendapat ASI, nasihati ibu untuk menyusui anaknya lebih
sering dan lebih lama pada setiap pemberian ASI. Jika anak mendapat ASI

23
 eksklusif, beri larutan oralit atau air matang sebagai tambahan ASI dengan
menggunakan sendok. Setelah diare berhenti, lanjutkan kembali ASI eksklusif
kepada anak, sesuai dengan umur anak.8
 Pada anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri satu atau lebih cairan
dibawah ini:
o larutan oralit
o cairan rumah tangga (seperti sup, air tajin, dan kuah sayuran)
o air matang.8
- Untuk mencegah terjadinya dehidrasi, nasihati ibu untuk memberi cairan
tambahan – sebanyak yang anak dapat minum:
 untuk anak berumur < 2 tahun, beri + 50–100 ml setiap kali anak BAB.
 untuk anak berumur 2 tahun atau lebih, beri + 100–200 ml setiap kali anak
BAB.
- Ajari ibu untuk memberi minum anak sedikit demi sedikit dengan menggunakan
cangkir. Jika anak muntah, tunggu 10 menit dan berikan kembali dengan lebih
lambat. Ibu harus terus memberi cairan tambahan sampai diare anak berhenti.
- Ajari ibu untuk menyiapkan larutan oralit dan beri 6 bungkus oralit (200 ml)
untuk dibawa pulang.
- Beri tablet zinc
- Ajari ibu berapa banyak zinc yang harus diberikan kepada anaknya:
 Di bawah umur 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari
 Umur 6 bulan ke atas : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.8
- Ajari ibu cara memberi tablet zinc:
 Pada bayi: larutkan tablet zinc pada sendok dengan sedikit air matang, ASI
perah atau larutan oralit.
 Pada anak-anak yang lebih besar: tablet dapat dikunyah atau dilarutkan
- Ingatkan ibu untuk memberi tablet zinc kepada anaknya selama 10 hari penuh.
 Lanjutkan pemberian makan
 Nasihati ibu kapan harus kembali untuk kunjungan ulang.8

Tindak lanjut
- Nasihati ibu untuk membawa anaknya kembali jika anaknya bertambah parah,
atau tidak bisa minum atau menyusu, atau malas minum, atau timbul demam,

24
 atau ada darah dalam tinja. Jika anak tidak menunjukkan salah satu tanda ini
namun tetap tidak menunjukkan perbaikan, nasihati ibu untuk kunjungan ulang
pada hari ke-5.
- Nasihati juga bahwa pengobatan yang sama harus diberikan kepada anak di
waktu yang akan datang jika anak mengalami diare lagi. Lihat Rencana Terapi
A.8

Bagan I. Penanganan diare dirumah.

Terapi dehidrasi ringan/sedang

25
Pada umumnya, anak-anak dengan dehidrasi sedang/ringan harus diberi larutan oralit,
dalam waktu 3 jam pertama di klinik saat anak berada dalam pemantauan dan ibunya
diajari cara menyiapkan dan memberi larutan oralit.Tatalaksananya sebagai berikut:
- Pada 3 jam pertama, beri anak larutan oralit dengan perkiraan jumlah sesuai dengan
berat badan anak (atau umur anak jika berat badan anak tidak diketahui), seperti yang
ditunjukkan dalam bagan berikut ini. Namun demikian, jika anak ingin minum lebih
banyak, beri minum lebih banyak.8
- Tunjukkan pada ibu cara memberi larutan oralit pada anak, satu sendok teh setiap 1 –
2 menit jika anak berumur di bawah 2 tahun; dan pada anak yang lebih besar, berikan
minuman oralit lebih sering dengan menggunakan cangkir.
- Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masalah
o Jika anak muntah, tunggu selama 10 menit; lalu beri larutan oralit lebih lambat
(misalnya 1 sendok setiap 2 – 3 menit)
o Jika kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan beri minum air
matang atau ASI.8
- Nasihati ibu untuk terus menyusui anak kapan pun anaknya mau.
- Jika ibu tidak dapat tinggal di klinik hingga 3 jam, tunjukkan pada ibu cara
menyiapkan larutan oralit dan beri beberapa bungkus oralit secukupnya kepada ibu
agar bisa menyelesaikan rehidrasi di rumah ditambah untuk rehidrasi dua hari
berikutnya.8
- Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa tanda dehidrasi yang terlihat
sebelumnya (Catatan: periksa kembali anak sebelum 3 jam bila anak tidak bisa
minum larutan oralit atau keadaannya terlihat memburuk.).
o Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan untuk perawatan di
rumah
 beri cairan tambahan
 beri tablet Zinc selama 10 hari
 lanjutkan pemberian minum/makan
 kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini:
 anak tidak bisa atau malas minum atau menyusu
 kondisi anak memburuk
 anak demam
 terdapat darah dalam tinja anak

26
 o Jika anak masih mengalami dehidrasi sedang/ringan, ulangi pengobatan untuk 3
jam berikutnya dengan larutan oralit, seperti di atas dan mulai beri anak makanan,
susu atau jus dan berikan ASI sesering mungkin
o Jika timbul tanda dehidrasi berat, lihat pengobatan di rencana Terapi C.8
o Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa
minum oralit misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus dengan
cara: beri cairan intravena secepatnya. Berikan 70 ml/kg BB cairan Ringer Laktat
atau Ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl) yang dibagi
sebagai berikut :

UMUR Pemberian 70 ml/kg selama

Bayi (di bawah umur 12 bulan) 5 jam

Anak (12 bulan sampai 5 tahun) 2,5 jam

Tabel 14. Pemberian cairan. 8

o Periksa kembali anak setiap 1-2 jam.
o Juga beri oralit (kira-kira 5 ml/kg/jam) segera setelah anak mau minum.
o Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Klasifikasikan
Dehidrasi. Kemudian pilih rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk
melanjutkan penanganan.8
Beri tablet Zinc
Beritahu ibu berapa banyak tablet zinc yang diberikan kepada anak:
- Di bawah umur 6 bulan: ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari
- 6 bulan ke atas: 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.8
Pemberian Makan
Melanjutkan pemberian makan yang bergizi merupakan suatu elemen yang penting dalam
tatalaksana diare.
- ASI tetap diberikan
- Meskipun nafsu makan anak belum membaik, pemberian makan tetap diupayakan
pada anak berumur 6 bulan atau lebih.8

Jika anak biasanya tidak diberi ASI, lihat kemungkinan untuk relaktasi (yaitu
memulai lagi pemberian ASI setelah dihentikan) atau beri susu formula yang biasa
diberikan. Jika anak berumur 6 bulan atau lebih atau sudah makan makanan padat, beri

27
makanan yang disajikan secara segar – dimasak, ditumbuk atau digiling. Berikut adalah
makanan yang direkomendasikan:
- Sereal atau makanan lain yang mengandung zat tepung dicampur dengan kacang-
kacangan, sayuran dan daging/ikan, jika mungkin, dengan 1-2 sendok teh minyak
sayur yang ditambahkan ke dalam setiap sajian.
- Makanan Pendamping ASI lokal yang direkomendasikan dalam  pedoman
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) di daerah tersebut.
- Sari buah segar seperti apel, jeruk manis dan pisang dapat diberikan untuk
penambahan kalium.8
Bujuk anak untuk makan dengan memberikan makanan setidaknya 6 kali sehari.
Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan tambahan per harinya
selama 2 minggu.8

28
Bagan II. Penanganan dehidrasi ringan/sedang.1,8

29
Terapi dehidrasi berat
Anak yang menderita dehidrasi berat memerlukan rehidrasi intravena secara cepat dengan
pengawasan yang ketat dan dilanjutkan dengan rehidrasi oral segera setelah anak
membaik. Pada daerah yang sedang mengalami KLB kolera, berikan pengobatan
antibiotik yang efektif terhadap kolera. Pada saat infus disiapkan, beri larutan oralit jika
anak bisa minum. Beri 100 ml/kg larutan yang dipilih dan dibagi sesuai Tabel 18 berikut
ini.8
Tabel 15. Pemberian Cairan Intravena bagi anak dengan Dehidrasi Berat.8

Pertama, berikan 30 ml/kg Selanjutnya, berikan 70

dalam: ml/kg dalam:
Umur < 12 bulan 1 jam 5 jam
Umur ≥ 12 bulan 30 Menit 2½ jam

Kolera
- Curigai kolera pada anak umur di atas 2 tahun yang menderita diare cair akut dan
menunjukkan tanda dehidrasi berat, jika kolera berjangkit di daerah tempat tinggal
anak.
- Nilai dan tangani dehidrasi seperti penanganan diare akut lainnya. Beri pengobatan
antibiotik oral yang sensitif untuk strain Vibrio cholerae, di daerah tersebut. Pilihan
lainnya adalah: tetrasiklin, doksisiklin, kotrimoksazol, eritromisin dan kloramfenikol.
- Berikan zinc segera setelah anak tidak muntah lagi.1

30
Bagan III. Penanganan dehidrasi berat.1,8

31
Pemantauan
Nilai kembali anak setiap 15 – 30 menit hingga denyut nadi radial anak teraba. Jika
hidrasi tidak mengalami perbaikan, beri tetesan infus lebih cepat. Selanjutnya, nilai
kembali anak dengan memeriksa turgor, tingkat kesadaran dan kemampuan anak untuk
minum, sedikitnya setiap jam, untuk memastikan bahwa telah terjadi perbaikan hidrasi.
Mata yang cekung akan membaik lebih lambat dibanding tanda-tanda lainnya dan tidak
begitu bermanfaat dalam pemantauan.8
Jika jumlah cairan intravena seluruhnya telah diberikan, nilai kembali status hidrasi anak:
- Jika tanda dehidrasi masih ada, ulangi pemberian cairan intravena seperti yang telah
diuraikan sebelumnya. Dehidrasi berat yang menetap (persisten) setelah pemberian
rehidrasi intravena jarang terjadi; hal ini biasanya terjadi hanya bila anak terus
menerus BAB cair selama dilakukan rehidrasi.
- Jika kondisi anak membaik walaupun masih menunjukkan tanda dehidrasi ringan,
hentikan infus dan berikan cairan oralit selama 3-4 jam (lihat Rencana Terapi B).
Jika anak bisa menyusu dengan baik, semangati ibu untuk lebih sering memberikan
ASI pada anaknya.
- Jika tidak terdapat tanda dehidrasi, ikuti Rencana Terapi A. Jika bisa, anjurkan ibu
untuk menyusui anaknya lebih sering. Lakukan observasi pada anak setidaknya 6 jam
sebelum pulang dari rumah sakit, untuk memastikan bahwa ibu dapat meneruskan
penanganan hidrasi anak dengan memberi larutan oralit.8
Semua anak harus mulai minum larutan oralit (sekitar 5ml/kgBB/jam) ketika anak
bisa minum tanpa kesulitan (biasanya dalam waktu 3–4 jam untuk bayi, atau 1–2 jam
pada anak yang lebih besar). Hal ini memberikan basa dan kalium, yang mungkin tidak
cukup disediakan melalui cairan infus. Ketika dehidrasi berat berhasil diatasi, beri tablet
zinc.8
5. Nasihat kepada orang tua
Nasihat pada ibu atau pengasuh: Kembali segera jika demam, tinja
berdarah,berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau
belum membaik dalam 3 hari.6,7

32
J. KOMPLIKASI
1. Gangguan Elektrolit
- Hipernatremia
Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan
berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-
lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena
dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit
adalah cara terbaik dan paling aman.1,4,6
Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan
0,45% saline – 5% dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan
berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal
lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali
natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline – 5% dektrosa,
perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml cairan infus
setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai
diberikan. Lanjutkan pemberian oralit 10 ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare
berhenti.6
- Hiponatremia
Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung
sedikit garam, dapat terjadi hiponatremi (Na< 130 mol/L). Hiponatremi sering terjadi
pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan oedema. Oralit
aman dan efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremi. Bila tidak
berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu :
memakai Ringer Laktat atau Normal Saline. Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125 – kadar
Na serum yang diperiksa dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan
dalam 8 jam, sisanya diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh
melebihi 2 mEq/L/jam. Hiperkalemia Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi
dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5 – 1 ml/kgBB i.v. pelan-pelan
dalam 5 – 10 menit dengan monitor detak jantung.1,6
- Hipokalemia
Dikatakan hipokalemia bila K < 3.5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K : jika
kalium 2,5 – 3,5 mEq/L diberikan per-oral 75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis. Bila < 2,5
mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4
jam. Dosisnya: (3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan

33
 dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 +
1/6 x 2 mEq x BB).1,6
Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan
fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium
dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya
kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.1,6
2. Kegagalan Upaya Rehidrasi Oral
Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya pengeluaran
tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap, tidak dapat
minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi glukosa. Pada keadaan-keadaan
tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan intravena.6
3. Kejang
Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang sebelum
atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh karena :
hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk, hiperpireksia,
kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi 40C, hipernatremi atau hiponatremi.1,6
4. Edema
Terjadi jika pasien menerima cairan terlalu banyak. Tanda dan gejala berupa edema
kelopak mata, kejang jika edema otak, edema paru jika pada dehidrasi berat diberi larutan
garam faali. Pengobatannya adalah dengan menghentikan pemberian cairan intravena.1
5. Asidosis metabolic
Keadaan ini terjadi akibat kehilangan Na bikarbonat bersama tinja, adanya ketosis
kelaparan, adanya penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan, produk
metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan ginjal, dan
hilangnya basa cairan ekstraseluler. Sebagai kompensasi terjadi alkalosis respiratorik
dengan pernapasan Kuszmaull.1
6. Ileus paralitik
Komplikasi yang penting dan sering fatal, terutama terjadi pada anak sebagai akibat
penggunaan obat antimotilitas, dengan gejala perut kembung, muntah, peristaltic usus
berkurang atau tidak ada.1

7. Gagal ginjal akut

Dapat terjadi pada dehidrasi berat dan syok. Didiagnosis sebagai GGA bila pengeluaran
urin belum terjadi dalam waktu 12 jam setelah hidrasi cukup.1

34
K. PENCEGAHAN
Cara lain dibutuhkan untuk mengurangi insiden diare, yaitu intervensi yang selain
menggurangi penyebaran mikroorganisme penyebab diare juga meningkatkan resistensi anak
terhadap infeksi kuman ini. Pencegahan diare yang dilaksanakan dengan tepat, merupakan
hal yang penting seperti halnya tatalaksana.1,4 Upaya pencegahan diare dapat dilakukan
dengan cara:
1. Pemberian ASI yang benar
ASI memeberikan keuntungan seperti bayi yang mendapat ASI lebih sedikit dan lebih
ringan episode diarenya dan lebih rendah resiko kematiannya dibandingkan yang tidak
mendapat ASI. Selain itu, ada keuntungan lain, yaitu:
- Pemberian ASI penuh selama 4 – 6 bulan sangat mengurangi resiko
diare yang fatal dan resiko infeksi yang serius.
- Pemberian ASI adalah bersih, tidak menggunakan botol, dot, air, dan
formula yang mudah terkontaminasi dengan bakteri.
- ASI mempunyai sifat imunologik terutama antibody yang melindungi
bayi terhadap infeksi terutama diare, yang ini tidak ada pada susu sapi
atau formula.
- Komposisi ASI ideal untuk bayi, susu sapi atau formula mungkin
dibuat terlalu encer (yang mengurangi nilai gizi) atau terlalu pekat dan
kemungkinan mengandung gula dan garam terlalu banyak.
- ASI adalah makanan yang lengkap, mengandung semua zat gizi dan
air yang dibutuhkan bayi sehat selama 4 – 6 bulan pertama kehidupan.
- ASI murah.
- Pemberian ASI menjarangkan kelahiran. Ibu-ibu yang menyusui
biasanya mempunyai masa tidak subur lebih panjang daripada ibu-ibu
yang tidak menyusui.
- Intoleransi jarang terjadi pada bayi yang hanya mendapat ASI.
- Pemberian ASI segera setelah melahirkan merangsang ikatan antara
ibu dan bayinya, mempunyai keuntungan emosional untuk keduanya
dan membantu mendapatkan tempat bagi anaka di dalam keluarga.
- Promosi ASI ekslusif.2,4,6
2. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI

35
Menyapih merupakan proses yang memungkinkan bayi secara bertahap menjadi terbiasa
dengan diet orang dewasa. Selama penyapihan selain susu diperkenalkan makanan
tambahan untuk mendapatkan kebutuhan gizi anak. Namun begitu ASI masih merupakan
bagian penting dari anak.4,6
Penyapihan adalah masa berbahaya pada bayi karena anak kemungkinan tidak
menerima makanan yang bernilai gizi cukup dan makanan serta minuman yang diberikan
mungkin terkontaminasi dengan mikroorganisme pathogen. Beberapa masalah yang
menyebabkan kurang gizi atau diare adalah:
- Keterlambatan mulainya penyapihan yang melebihi umur 4 – 6 bulan
- Penyapihan yang sangat mendadak
- Terlalu sedikit member makanan per hari
- Member makanan tambahan dengan kadar protein dan energy yang terlalu rendah.
- Menyiapkan dan menyimpan makanan penyapihan dengan cara yang
memungkinka kontaminasi.
- Memeberikan susu atau menyiapkan minuman lain dengan air atau botol yang
terkontaminasi.4
Penyapihan harus dimulai saat anak berumur 4 – 6 bulan. Selain ASI, ibu harus
meberikan makanan lunak seperti sereal dan sayur dua kali sehari. Ketika anak berusia 6
bulan variasi makanan harus ditingkatkan dan makanan harus diberikan paling tidak
empat kali sehari sebagai tambahan ASI. Setelah 1 tahun, anak harus makan segala
makanan, seperti sayur, sereal, daging dan dimask hingga makan, ditumbuk atau
digiling.4
Ibu harus diajari menyiapkan, memberikan dan menyimpan makanan:
- Mencuci tangan sebelum menyiapkana dan member makanan
- Menyiapkan makanan pada tempat yang bersih
- Memasak dan mendidihkan makanan dengan benar
- Bila mungkin menyiapkan makanan sesaat sebelum makanan dimakan
- Menutupi makanan yang disimpan, bila mungkin di lemari es
- Jika makanan disiapkan lebih dari 2 jam, panaskan lagi sampai panas benar dan
biarkan dingin sebelum diberikan
- Memberikan dengan sendok bersih dan cangkir atau sendok makan khusus
- Cuci makanan yang tidak dimasak dengan air bersih.4

3. Penggunaan air bersih yang cukup

36
 Kebanyakan kuman penyebab infeksi yang menyebabkan diare ditularkan melalui
jalan fekal-oral. Ini meliputi penyebaran melalui air minum yang terkontaminasi atau
makanan yang terkontaminasi dan kontak langsung dari orang ke orang. Yang harus
dilakukan:
- Bila air tercemar, simpan terpisah dari air yang digunakan untuk
minum.
- Mengambil air minum dari sumber yang paling bersih yang tersedia
- Melindungi sumber air dengan menjauhkan dari binatang, dengan
menempatkan jamban di bawah dengan jarak lebih dari 10 m dan
menggali parit pembuangan untuk mengalirkan air kotor.
- Menampung dan menyimpan air minum dalam wadah yang bersih
dan ditutup.
- Mendidihkan air yang akan digunakan untuk makan dan minum.4,6
4. Cuci tangan
Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan
sebelum makan. Mencuci tangan terutama efektif untuk mencegah penyebaran Shigella.
Cuci tangan yang baik membutuhkan sabun dan air yang cukup.4,6
5. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga
Setiap keluarga harus mempunyai dan menggunakan jamban yang terawat dan bersih
mengikuti metode yang dianjurkan pemerintah.2,4,6
6. Membuang tinja bayi yang benar
Kumpulkan tinja, bungkus dengan daun lebar atau kertas Koran lalu ditimbun. Bantu
anak yang lebih besar agar buang air besar di jamban, lalu ceboki anak dengan bersih,
kemudian cucilah tangan anak serta tangan pencebok dengan sabun dan air.4,6
7. Imunisasi campak dan rotavirus
Adanya hubungan antara campak dan diare yang berat, dan keefektivan vaksinasi
campak, imunisasi terhadap campak merupakan cara yang efektif untuk menurunkan
morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan diare. Imunisasi rotavirus dapat
diberikan secara oral dan vaksin hidup, pentavalen (RotaTeq). rotate diberikan pada bayi
usia 2, 4, dam 6 bulan. Rotarix diberikan dua dosis, yaitu usia 6 bulan dan 4 minggu
setelahnya. Kontraindikasinya adalah hipersensitif terhadap vaksin, malformasi
congenital saluran cerna, dan imunodefisiensi berat. 4,6,9,10

8. Probiotik

37
Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi
yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang
lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam waktu
yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Probiotik harus memenuhi
beberapa criteria:
- memberikan efek yang menguntungkan pada penjamu
- tidak patogenik dan tidak toksik
- mengandung sejumlah besar sel hidup
- mampu bertahan dan melakukan kegiatan metabolisme dalam usus
- tetap hidup selama dalam penyimpanan dan waktu digunakan
- mempunyai sifat sensori yang baik
- diisolasi dari penjamu. 1,6
Efek kesehatan yang menguntungkan dari probiotik adalah:
- memperbaiki keluhan malabsorbsi laktosa
- meningkatkan ketahanan alami terhadap infeksi usus
- supresi kanker
- mengurangi kadar kolesterol darah
- memperbaiki pencernaan
- stimulasi imunitas gastrointestinal.1,2,6,10
Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri pathogen
dalam mukosa usus belum sepenuhnya dimengerti tetapi beberapa laporan menunjukkan
adanya kompetisi untuk mengadakan perlekatan dengan enterosit (sel epitel mukosa).
Enterosit yang telah jenuh dengan bakteri probiotik tidak dapat lagi dilekati bakteri yang
lain. Jadi dengan adanya bakteri probiotik di dalam mukosa usus dapat mencegah
kolonisasi oleh bakteri pathogen. Selain itu, probiotik juga memproduksi substansi anti
bakteri.1,6

L. PROGNOSIS
Bila kita menatalaksanakan diare sesuai dengan pilar-pilar diare, sebagian besar (90%)
kasus diare pada anak akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%)
akan melanjut dan sembuh dalam kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan menjadi
diare persisten.8
BAB IV
PEMBAHASAN

38
 Diare : Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu melalui
makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung
tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau
tidak langsung melalui lalat. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya
adalah golongan virus, bakteri, dan parasit. Mikroorganisme penyebab diare pada
anak ini digolongkan sebagai penyebab diare yang bersifat infeksi.
 Muntah : muntah adalah cara saluran pencernaan bagian atas membuang isinya
sendiri bila usus terjadi iritasi. muntah dapat disebabkan oleh banyak factor , antara
lain karena distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang-kadang sebagai respon
terhadap rangsangan kimiawi oleh emetic. Karena adanya diare akibat infeksi pada
saluran pencernaan khususnya didaerah gaster dan intestinum oleh suatu patoogen
tersebut akan memperngaruhi absorbsi dan seksresinya. Kejadian ini menyebabkan
kerja organ pencernaan menyebabkan ketidakseimbangan akibat dari diare.
 Penegakkan diagnosis pada pasien ini didapatkkan dari hasil anamnesis buang air
besar cair ± 4kali terdapat ampas dan cairan, muntah 10x/hari berisi air dan makanan,
pasien tampak lemas dan rewel. Selama sakit buang air kecil pasien normal dari
biasanya tetapi pasien masih ingin minum. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis nadi 112x/menit, RR
28x/menit dan status gizi baik . Pada pemeriksaan mata didapatkan mata mulut kering
,pemeriksaan abdomen didapatkan BU 7x/menit, turgor sedikit normal. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil leukosit meningkat.

BAB V
KESIMPULAN

39
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini di diagnosis
penderita Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan. Etiologi dari kasus ini perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut yaitu pemeriksaan feces rutin. Diare akut adalah perubahan
konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba akibat kandungan air di dalam tinja melebihi normal
(10 ml/kg/hari), menyebabkan peningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3 kali sehari, dengan
atau tanpa lendir dan /atau darah. Diagnosis ini ditegakkan dengan cara menyingkirkan
penyebab diare yang lain. Pengobatan disesuai dengan keadaan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

40
1. Suraatmaja S. Diare Akut. In: Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. 2 nd ed. Jakarta:
Sagung Seto; 2007. h. 1 – 24.
2. Bhutta ZA. Acute Gastroenteritis in Children. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 19 th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011. p. 1323 – 38.
3. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit Anak RSCM. Jakarta; 2007. h. 75–
83.
4. Depkes RI. Buku Ajar Diare, Pegangan untuk Mahasiswa. Jakarta: Depkes RI DITJEN
PPM & PLP; 1991. h. 3-68.
5. Abdulsalam M, Aminullah A, Barlianta L, Gatot J, Marsetio M, Suyono I. Buku Ilmu
Kesehatan Anak. Jakarta: Info Medika; 2007. h. 283-94.
6. Subagyo b, Santoso NB. Diare Akut. In: Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. 3 rd ed.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2012. p. 87 – 118.
7. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED..
Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: IDAI; 2009. p.58 –
61.
8. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI; 2008. p. 131
– 45.
9. NIH. National Digestive Disease information Clearinghouse: Diarrhea. NIH Publicatoin;
2011.
10. Churgay CA, Aftab Z. Gastroenteritis in Children: Part II. Prevention and Management.
Am Fam Physician. 2012;85(11):1066-1070.

41