LAPORAN KASUS

TONSILOFARINGITIS KRONIS EKSASERBASI

AKUT
Oleh :
Sinta Tri Ciptarini (H2A011042)

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Semarang
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo
Semarang

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. F
Usia : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Wonosari 4/VII Ngaliyan, Semarang
Agama : Islam
Nama Ayah : Tn. K
Nama Ibu : Ny. S
No. RM : 19-42-47
Tanggal periksa : 4 Agustus 2016

ANAMNESIS
Anamnesis

dilakukan pada tanggal 4

Agustus 2016, pukul 12.00 WIB secara
autoanamnesis dan alloanamnesis di
Ruang Melati RSUD Tugurejo Semarang.

Keluhan

utama

: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

6 hari SMRS pasien mengeluh demam. Demam

mendadak tinggi dan terus menerus. Keluhan disertai
pusing dan lemas. Pasien juga mengeluh mual, nyeri
tenggorokan dan nyeri saat menelan namun tidak
mengalami kesulitan saat menelan makanan. Nafsu
makan berkurang, tidak mengalami penurunan berat
badan.

Menurut orang tua pasien, pasien sering mengalami

demam disertai batuk pilek dan nyeri saat menelan,
kemudian sembuh dan kambuh lagi. Keluhan biasanya
timbul ketika pasien banyak mengkonsumsi es dan
makanan ringan, serta saat kelelahan.

Dalam satu bulan ini keluhan timbul kurang

lebih 2 kali. Keluhan berkurang jika minum obat,
menghindari minum es makan makanan ringan,
dan istirahat dengan cukup. Pasien juga sering
mengantuk di pagi hari dan sering tidak
konsentrasi saat menerima pelajaran di sekolah.

Keluhan gangguan pendengaran dan keluar

cairan dari telinga pasien disangkal. Namun
pasien sempat mengeluh telinga terasa tidak
nyaman. Sudah dilakukan pemeriksaan oleh
dokter spesialis THT. Setelah di lakukan
pemeriksaan, ditemukan adanya kotoran pada
telinga
kiri
pasien,
kemudian
dilakukan
pembersihan pada telinga kiri. Saat ini tidak ada
keluhan lagi.

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat sakit serupa : diakui, sering mengalami

keluhan yang sama sejak 1 tahun yang lalu

Riwayat alergi

Riwayat asma

Riwayat rawat inap

: disangkal

Riwayat operasi

: disangkal

: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat

sakit yang sama : disangkal

Riwayat alergi
: disangkal

Riwayat kebiasaan
Konsumsi

makanan dan minuman yang

bersifat mengiritasi tenggorok : diakui,

pasien sering jajan sembarangan
disekolah dan gemar mengkonsumsi es,
coklat, permen, dan snack.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien

seorang pelajar kelas I Sekolah

Dasar. Tinggal bersama ayah dan
ibunya. Pembiayaan dengan
menggunakan BPJS

Kesan

ekonomi : Cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos
mentis

Aktivitas

Kooperativitas : Kooperatif

: Aktif

Status Gizi :
BB
: 30 kg
PB
: Tidak dilakukam
IMT : kesan
normoweight
Vital Sign
TD
: tidak dilakukan
Nadi : 80 x/menit
RR
: 27 x/menit
Suhu : 37 0C

Kepala dan Leher

Kepala
: Mesosefal
Wajah
: Simetris, deformitas (-)
Leher
: Pembesaran Kelenjar submandibula (+/+)
Mata
Conjungtiva Anemis (-/-)
Sclera Ikterik (-/-)
Secret (-/-)

Status Lokalisata
Telinga
Telinga Luar
Telinga

AD

AS

Preaurikula

Fistel (-)

Fistel (-)

Retroaurikula

Dbn

dbn

Aurikula

Nyeri Tarik (-),

Kelainan
Kongenital (-)

Nyeri Tarik (-),

Kelainan
Kongenital (-)

Tragus pain

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Tekan (-)

Mastoid

Nyeri ketok (-)

Nyeri ketok (-)

 CAE
CAE

AD

AS

Mukosa

Dbn

dbn

Discharge

(-)

(-)

Serumen

(-)

(-)

Granulasi

(-)

(-)

Furunkel

(-)

(-)

Jamur

(-)

(-)

Corpus
alienum

(-)

(-)

 Membran

Timpani

Membran
Timpani
Warna

Reflek cahaya
Perforasi

AD

AS

Mengkilat seperti
mutiara

Mengkilat
seperti mutiara

(+)

(+)

(-)

(-)

Bulging

(-)

(-)

Retraksi

(-)

(-)

Hidung dan Sinus Paranasal

Hidung Luar
Bentuk

Dbn

Massa

(-)

Deformitas

(-)

Radang

(-)

Kelainan kongenital

(-)

Nyeri tekan

(-)

 Sinus

Paranasal

Ket

Area Sinus

Area Sinus

Frontal

maxilla

Area Sinus
Etmoid

Dextra

Sinistra

Dextra

Sinsistra

Hiperemis

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Nyeri Tekan

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Nyeri Ketuk

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

 Rinoskopi

anterior

Cavum Nasi

Dextra

Sinistra

Konka nasi
inferior

Hipertrofi (-)
Oedem (-)
Mukosa
hiperemis(-)

Hipertrofi (-)
Oedem (-)
Mukosa
hiperemis (-)

Septum
Nasi
Secret
Discarhge
Massa
Krusta

Deviasi (-)

Deviasi (-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

Tenggorok
Faring

Orofaring
Palatum
: Simetris
Arcus faring
: Simetris
Uvula
: Di tengah
Mukosa dinding faring: Granulasi (+), Hiperemis
(+)
Post nasal drip
: (-)

Tonsil
Tonsil

Dextra

Sinistra

Ukuran

T3

T3

Warna

Hiperemis

Hiperemis

(+)

(+)

(+)

(+)

Tidak rata

Tidak rata

(+)

(+)

Abses (-)

Abses (-)

(-)

(-)

Kripte melebar
Permukaan
Detritus
Peritonsil
Massa
o

Gigi dan mulut

Caries

gigi : (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
tanggal
4 Agustus
2016

RESUME

6 hari SMRS pasien mengeluh demam. Demam mendadak

tinggi dan terus menerus. Keluhan disertai pusing dan
lemas. Pasien juga mengeluh mual, nyeri tenggorokan dan
nyeri saat menelan namun tidak mengalami kesulitan saat
menelan makanan. Nafsu makan berkurang, tidak
mengalami penurunan berat badan.

Menurut orang tua pasien, pasien sering mengalami demam

disertai batuk pilek dan nyeri saat menelan, kemudian
sembuh dan kambuh lagi. Keluhan biasanya timbul ketika
pasien banyak konsumsi es dan makanan ringan, serta saat
kelelahan.

Dalam satu bulan ini keluhan timbul kurang lebih 2 kali.

Keluhan berkurang jika minum obat, menghindari minum
es, makan makanan ringan, dan istirahat dengan cukup.
Pasien juga sering mengantuk di pagi hari dan sering tidak
konsentrasi saat menerima pelajaran di sekolah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tonsil ukuran T3-T3,

hiperemis (+), kripte melebar (+),detritus (+) permukaan
tidak rata. Dinding faring granulasi (+), hiperemis (+).
Pembesaran
kelenjar
submandibula
(+/+).
Pada
pemeriksaan laboratorium penurunan neutrofil dan
eosinofil, serta peningkatan monosit dan limfosit, lain lain
dalam batas normal.

DAFTAR MASALAH

ASSESMENT
Diagnosis

Kerja :
Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut

INITIAL PLAN
Ip Dx:
Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan darah rutin
Swab tenggorok kultur

Ip Tx :
Medikamentosa :
Betadine gargle 2 kali kumur
Paracetamol syrup 3 x cth 2
Cefadroxil syrup 2 x cth 3
Operatif

: Pro tonsilektomi (setelah infeksi akut reda)

 Ip

Ex :

Menjelaskan kepada orang tua tentang

penyakit pasien
Menganjurkan untuk menjaga kebersihan
mulut.
Menganjurkan pasien untuk menghindari
makanan atau minuman yang mengiritasi.
Misalnya minum es, makan permen,
coklat, dan makanan ringan

PROGNOSIS
Quo

ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo ad Sanam
: dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH