Tanggal Pengukuran : No Dada :

Warna :

FORMULIR KELAYAKAN PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI : Laki - laki/ Perempuan
Nama Lengkap :
Usia :
Alamat :
No.Telp/HP
:
NO Pertanyaan Ya Tidak
1
Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita Jantung ?

2 Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri dibagian dada
sebelah kiri ?
3
Apakah anda sering merasa akan pingsan atau sakit kepala yang agak
parah?
4 Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda
terlalu tinggi ?
5
Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengindap
masalah sendi dan tulang ?
Bila ya, sebutkan
6
Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter
untuk penyakit jantung , diabetes dll?
Jika ya, sebutkan
7 Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan diatas yang
mengatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti program latihan fisik/
olahraga ? Jika ya,
sebutkan

PEMERIKSAAN KESEHATAN :

Nadi awal/akhir : Tekanan darah :

Berat Badan : Wiegh :
Tinggi Badan : % fat :
IMT : Body age :
GDS : Body mass index :
Kolesterol sewaktu : Rest Metabolic :
Viceral fat :

SIMPULAN : LAYAK / DIRUJUK / TIDAK LAYAK

Batang,....................... HASIL TEST KEBUGARAN JASMANI :

Dokter yang memeriksa Waktu tempuh :............menit.............detik

VO2 Max :....................................

(........................................) Kategori :.....................................

 WARNA / KELOMPOK :
HARI / TANGGAL :

HASIL TEST ROCKPORT

No Waktu Putaran VO2

Urut No Dada Nama L/P Waktu Kategori
mulai Max
I II tempuh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Petugas :
 REKAP " LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA "- KABUPATEN (LBKO2)

Kabupaten : BATANG
Bulan : JUNI
Tahun : 2018

I. Kelompok / Klub Olahraga Yang Dibina ( Jumlah Kelompok ) II. Pelayanan Kesehatan Olahraga (Jumlah Orang)
b. Pemeriksaan c. Penyuluhan a. Konsultasi b. c. d. Pelayanan
NAMA PUSKESMAS Kesehatan Kes.OR Kes.OR Pengukuran Penanganan Kesehatan
NO a. Pendataan Kelompok / Klub OR tingkat cedera OR Atlet pada
MELAPOR
kebukaran akut Even OR
jasmani
Klas
Bumil UKS Haji Pekerja Lansia lain-lain
1 Gringsing
2 Mentosari
3 Kutosari
4 Plelen
5 Sawangan
6 Lebo
7 Krengseng
8 Yosorejo
9 Sidorejo
10 Kebondalem
Total

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gringsing 1 Pemegang Program

dr. Sieska Firnalia Indah Muhammad Wahyudi A

NIP. 19770706 200501 2 022 NIP. 19750808 200012 1 004
LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA TAHUN 2018

PUSKESMAS :

BULAN
NO URAIAN JUMLAH
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI AGUST SEPT OKT NOP DES

1 Pekerja sakit yang dilayani 983 874 1084

Kasus penyakit umum yang dilayani -ISPA -ISPA -ISPA

-HIPERTE -HIPERTE -HIPERTE
NSI NSI NSI
-DM TIPE -DM TIPE -DM TIPE
2 2 2 2
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan akibat kerja
6 Frekuensi penyuluhan ditempat kerja formal
7 Frekuensi penyuluhan ditempat kerja informal
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gringsing 1 Pemegang Program

dr. Sieska Firnalia Indah Muhammad Wahyudi A

NIP. 19770706 200501 2 022 NIP. 19750808 200012 1 004
 KLASIFIKASI TES JALAN 6 MENIT
(PEREMPUAN)

JARAK TEMPUH (METER) MENURUT UMUR (TAHUN)

WAKTU
60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85 -89 90 - 94
Kurang Sekali 450 M 400 M 350 M 300 M 250 M 200 M 150 M
Kurang 500 M 450 M 400 M 350 M 300 M 250 M 200 M
Cukup 550 M 500 M 450 M 400 M 350 M 300 M 250 M
Baik 600 M 550 M 500 M 450 M 400 M 350 M 300 M
Baik Sekali 650 M 600 M 550 M 500 M 450 M 400 M 350 M
 KLASIFIKASI TES JALAN 6 MENIT
(LAKI-LAKI)

JARAK TEMPUH (METER) MENURUT UMUR (TAHUN)

WAKTU
60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85 -89 90 - 94
Kurang Sekali 500 M 450 M 400 M 350 M 300 M 250 M 200 M
Kurang 550 M 500 M 450 M 400 M 350 M 300 M 250 M
Cukup 600 M 550 M 500 M 450 M 400 M 350 M 300 M
Baik 650 M 600 M 550 M 500 M 450 M 400 M 350 M
Baik Sekali 700 M 650 M 600 M 550 M 500 M 450 M 400 M