PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan, Kelurahan Keranggan Kecamatan Setu
Telp. 021-29662301, Web. http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

Formulir Skrining Gizi, Malnutrition Screening Tools (MST)

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : No. RM :

Usia :
BB :
TB :
Diagnosa Dokter :

No Parameter Skor
Apakah akhir – akhir ini ( 2 minggu - 1
Tidak 0
1 bulan) pasien mengalami penurunan BB
Ya / Tidak yakin 2
yang tidak dikehendaki
1-5 1
6-10 2
Jika Ya, berapa banyak penurunan BB
2 11-15 3
(kg) yang hilang
>15 4
Tidak yakin 2
Apakah Asupan makanan pasien sulit Tidak 0
3
dikarenakan penurunan nafsu makan ? Ya 1

Total Skor

Catatan : lingkari skor sesuai dengan data yang dibutuhkan, jika skor bernilai 2 atau lebih
= pasien beresiko malnutrisi, artinya ada tindak lanjut dengan asuhan gizi.

Tanggal :
Petugas Gizi

(…………………….)

FORMULIR ASUHAN GIZI ( DEWASA)

Nama Pasien Jenis Kelamin : Umur : No.Rekam Medik

     
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan, Kelurahan Keranggan Kecamatan Setu
Telp. 021-29662301, Web. http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

Alamat

Diagnosis Medis

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : kg TB : cm IMT :    
kg/m2
Tinggi Lutut : cm    

Biokimia

Klinik /Fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan :

Asupan gizi :

Riwayat Personal

 
DIAGNOSA GIZI/MASALAH

 
INTERVENSI GIZI

 
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

FORMULIR ASUHAN GIZI (ANAK)

Nama Umur Nama Orangtua
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan, Kelurahan Keranggan Kecamatan Setu
Telp. 021-29662301, Web. http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

Diagnosa Medis
Asesmen gizi
Antropometri

Umur : kg     BB/U : %    
BB : cm TB/U : %  
TB : cm BB/TB : %  
LILA : cm LILA/U : %  
LK : cm  
BB Ideal : kg  
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan Ya Tidak  
*Telur      
*Susu Sapi & produk turunannya      
*kacang kedelei/tanah      
*gluten/gandum      
Pola Makan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (kkal)       Energi :
Protein (g)       Protein :
lemak (g)       Cairan :
   
Riwayat Personal
 

DIAGNOSA GIZI

 
INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI