Disiapkan Diketahui

CHECK LIST
PEMELIHARAAN APAR

UPT PUSKESMAS PASAR KEMIS

Area : PUSKESMAS PASAR KEMIS Logistik Ka. TU Ka. PKM
Petugas : Berti Oktiana, S.Tr.Kes Tahun : 2019
BULAN
NO ITEM PEMELIHARAAN STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Tanggal Pemeriksaan Per Satu Bulan

2 Kondisi Tabung Bersih

3 Segel Terpasang/Terputus

4 Jarum Manometer (Jenis Di Area Hijau

"Stored Presure")

5 Penempatan
Mudah dilihat

Mudah dijangkau

Mudah diambil

6 Penempatan Khusus Menggantung

(Kecuali APAR roda)

7 Tanda Penempatan Terpasang Jelas

8 Garis Bebas Barang Jelas Terlihat

9 Kondisi Selang Tidak Bocor

10 Kondisi Nozzle Tidak Macet

11 Kondisi Serbuk Pemadam Tidak Menggumpal

12 Berat Apar

13 Instruksi Pemakaian APAR Terpasang

14 APAR Siap Pakai Siap Pakai

keterangan :
V : Sesuai Standar
X : Tidak Sesuai Standar
Koordinator Kesling

Berti Oktiana, S.Tr.Kes

 Diketahui

Ka. PKM
Tahun : 2019
BULAN
12