Proses

No Nama industri Faktor resiko Upaya K3

produksi
1 Industri batako a. a. Percikan api karyawan
atau serut besi menggunakan
APD lengkap
b. kebisingan

a. Terluka
b. perakitan alat saat karyawan
perakitan, misal menggunakan
terjepit atau APD lengkap
kejatuhan alat.
c. pemasangan a. Terluka saat karyawan
mesin memasang menggunakan
mesin APD lengkap
b. kejatuhan mesin
yang berat
d. pengecatan a. Pencahayaan karyawan
kurang menggunakan
a. Bau cat yang APD lengkap
menyengat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1405/MENKES/SK/XI/2002 Tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran Dan Industri.

I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
II. Petunjuk Pengisian
1. Mohon bantuan dan kesediaan bapak/saudara untuk menjawab seluruh pertanyaan yang
ada.
2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban pertanyan sesuai dengan keadaan atau kondisi
Anda yang sebenarnya.
III. Kuesioner Risiko Kecelakaan Kerja
1. Apakah jenis pekerjaan Anda adalah pekerjaan yang memiliki risiko tinggi terhadap
kejadian kecelakaan kerja?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua risiko di tempat Anda bekerja adalah tantangan yang harus Anda hadapi
setiap bekerja?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah Anda mengetahui setiap risiko di tempat kerja Anda?
a. Ya b. Tidak
 4. Apakah pekerja yang tidak menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) berisiko terhadap
kejadian kecelakaan kerja?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah pekerja yang tidak mematuhi atau menerapkan prosedur kerja yang dibuat
manejemen berisiko terhadap kejadian kecelakaan kerja?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah pekerja yang tidak berhati-hati saat bekerja berisiko terhadap kejadian
kecelakaan kerja?
a. Ya b. Tidak
III. Kuesioner Kecelakaan Kerja
1. Apakah Anda selama menjadi karyawan perusahaan dalam melaksanakan pekerjaan
pernah mengalami kecelakaan kerja ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika menjawab ya, pada bagian tubuh mana yang mendapat akibat dari kecelakaan yang
Anda alami? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Kepala d. Kaki
b. Mata e. Punggung
c. Bagian tangan f. Lain-lain, sebutkan...
3. Apa penyebab kecelakaan yang Anda alami? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Terjatuh d. Terkena arus listrik
b. Terjepit e. Terbakar
c. Tertimpa suatu benda f. Terkena bahan kimia
g. Lain-lain, sebutkan..........

http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/49346/Appendix.pdf?sequence=1