KLINIK UTAMA SEKATA MEDICAL CENTER Nama :

BATU KAJANG No RM :
Jl. Negara KM 142 Desa Batu Kajang Provinsi Kalimantan Timur Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/ Umur :
Tanggal Masuk Ranap :

FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

Tanggal :
Diagnosa Medis :
ASSESSMENT GIZI
Antropometri
BB : ………….. kg BB/U : ………….. SD
TB : ………….. cm TB/U : …………… SD
BB Ideal : ………….. kg BB/TB : …......... SD
Biokimia

Klinis/Fisik
KU : N :
TD : RR :
Suhu : SpO2 :
Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak
*Telur *Udang
*Susu sapi & produk olahannya *Ikan
*Kacang kedelai/tanah *Hazelnut/almond
*Gluten/gandum
Pola Makan :

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
Diet :
Tujuan Diet :
Syarat Diet :
Kebutuhan Nutrisi
Energi kkal Karbohidrat gr
Protein gr
Lemak gr Cairan ml
MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan
Dietisien/Ahli Gizi

( ) Tanggal :