RM 16

PEMERINTAHAN KABUPATEN SINTANG No. RM

UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI SINTANG
Jl. Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Sintang, Kalimantan Barat
Nama Pasien (L/P)
Hp. 082155030805 Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

FORMULIR ASUHAN GIZI RAWAT INAP

NUTRITION ASSESMENT
A. ANTROPOMETRI
BB : Kg BBI : Kg
TB : Cm IMT : Kg/m 2
PB : Cm TL : Cm
LILA : Cm Status Gizi : Obesitas/overweight/Normal/Gizi Kurang/Gizi Buruk
LIKA : Cm  
B. BIOKIMIA

C. FISIK/CLINIK

D. DIETARY
Alergi makanan : Telur/susu sapi/kacang tanah/gluten/udang/ikan/ayam, dll.......

Diet Puskesmas :
Total Asupan :
Zat gizi Recall Kebutuhan % Keterangan Perhitungan kebutuhan
Asupan
Energi (Kkal) Energi :

Protein (gr) Protein :

Keterangan lain-lain :

E. RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan Diet :

Syarat Diet :

Terapi Diet
 Jenis Diet :
 Bentuk Makanan :
 Cara pemberian :

MONITORING EVALUASI
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Tanggal Pengkajian,

DIETISIEN/AHLI GIZI,

....................................