SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hening Pujihastuti

NIK : 6105014601870005
Tempat, Tanggal lahir: Sintang, 06 Januari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Muhammad Saad Gg. Hebring No. 85, RT 002/ RW 003, Kel. Tanjung
Puri, Kec. Sintang.

Dengan ini menyatakan bahwa terdapat kesalahan penulisan Nomor Ijazah di Surat Tanda
Registrasi (STR), sebagai berikut :

Nomor Ijazah (STR) : OO7/KEP/NS/2011

Seharusnya/yang benar

Nomor Ijazah (Ijazah) : 007/Kep/Ns/2011

Bahwa dari Nomor Ijazah yang tercantum di atas terdapat perbedaan penulisan. Selanjutnya,
dalam hal mengajukan permohonan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) ini, saya
menggunakan Nomor Ijazah yang tercantum dalam ijazah dengan nomor ijazah
007/Kep/Ns/2011. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat saya
pertanggungjawabkan.

Sintang, 26 Juli 2022

Yang membuat pernyataan,

Hening Pujihastuti, S.Kep.,Ns