SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : Handa Wijaya

Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 25 Juni 1992

Alamat lengkap : Jl.Pamijahan Simpangsari RT 005/RW 003 Desa Simpang

Kecamatan Bantarkalong Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat

46187

No. KTP : 3206082506920001

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data atau informasi dan berkas dalam surat
lamaran ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Apabila terbukti terdapat kesalahan/manipulasi data/informasi dan berkas tersebut maka

saya bersedia menerima sanksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

Kebumen,1 Januari 2017

Yang membuat pernyataan

Handa Wijaya
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : Septian Ahmad Nugraha

Tempat, tanggal lahir : Garut, 26 September 1994

Alamat lengkap : Kp.Kamayangan RT 001/ RW 005 Desa Kutanagara Kecamatan

Malangbong Kabupaten Garut Jawa Barat 44188

No. KTP : 3205142609940002

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data atau informasi dan berkas dalam surat
lamaran ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Apabila terbukti terdapat kesalahan/manipulasi data/informasi dan berkas tersebut maka

saya bersedia menerima sanksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

Kebumen,1 Januari 2017

Yang membuat pernyataan

Septian Ahmad Nugraha

 Memperhatikan Pengumunan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen nomor
810/3085/2016 tanggal 25 agustus 2016 tentang Penerimaan Tenaga Kerja Non Pegawai Negeri
Sipil Rumah Sakit Umum Daerah Prembun Kabupaten Kebumen Tahun Anggaran 2016, dengan
hormat kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Handa Wijaya

Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 25 Juni 1992

Alamat lengkap : Jl.Pamijahan Simpangsari RT 005/RW 003 Desa Simpang

Kecamatan Bantarkalong Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat

46187

Pendidikan terakhir : D-III Kep.Konsentrasi Anestesi Stikes Bhakti Kencana Bandung

No. HP/Telp : 082117874872

Alamat email : wijayahanda19@gmail.com

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Tenaga Non Pegawai

Negeri Sipil RSUD Prembun Kabupaten Kebumen Tahun Anggaran 2017, untuk formasi Penata
Anestesi.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai

berikut :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP)

2. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
3. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar
4. Foto copy Transkip Nilai yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar
5. Foto copy Sertifikat/keahlian sesuai formasi sebanyak 1 lembar
6. Foto copy surat pengalaman kerja dan atau magang minimal 3 bulan sebnayak 1 lembar
7. Foto copy surat keterangan catatan kepolisian resort (SKCK) yang masih berlaku
dilegalisir dari kepolisian resort sebanyak 1(satu) lembar.
8. Asli Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Pemerintah.
9. Asli Surat Keterangan tidak buta warna dari Dokter Pemerintah.
10. Foto copy surat tanda registrasi (STR) atau sertifikat kompetensi sebanyak 1 (satu)
lembar.
11. Foto copy kartu pencari kerja, dilegalisir dari Dinas Tenaga Kerja, sebanyak 1 (satu)
lembar.
12. Surat pernyataan tidak memanipulasi data bermaterai Rp. 6000;dan
13. Foto copy Sertifikat keahlian lain yang dimiliki (olah raga, kesenian, dll) sebanyak 1
(satu) lembar.

Demikian permohonan kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Handa Wijaya
 Memperhatikan Pengumunan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen nomor
810/3085/2016 tanggal 25 agustus 2016 tentang Penerimaan Tenaga Kerja Non Pegawai Negeri
Sipil Rumah Sakit Umum Daerah Prembun Kabupaten Kebumen Tahun Anggaran 2016, dengan
hormat kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Septian Ahmad Nugraha

Tempat, tanggal lahir : Garut, 26 September 1994

Alamat lengkap : Kp.Kamayangan RT 001/ RW 005 Desa Kutanagara Kecamatan

Malangbong Kabupaten Garut Jawa Barat 44188

Pendidikan terakhir : D-III Kep.Konsentrasi Anestesi Stikes Bhakti Kencana Bandung

No.HP/Telp : 082240531571

Alamat email : septian26an@gmail.com

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Tenaga Non Pegawai

Negeri Sipil RSUD Prembun Kabupaten Kebumen Tahun Anggaran 2017, untuk formasi Penata
Anestesi.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai

berikut :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP)

2. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
3. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar
4. Foto copy Transkip Nilai yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar
5. Foto copy Sertifikat/keahlian sesuai formasi sebanyak 1 lembar
6. Foto copy surat pengalaman kerja dan atau magang minimal 3 bulan sebnayak 1 lembar
7. Foto copy surat keterangan catatan kepolisian resort (SKCK) yang masih berlaku
dilegalisir dari kepolisian resort sebanyak 1(satu) lembar.
8. Asli Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Pemerintah.
9. Asli Surat Keterangan tidak buta warna dari Dokter Pemerintah.
10. Foto copy surat tanda registrasi (STR) atau sertifikat kompetensi sebanyak 1 (satu)
lembar.
11. Foto copy kartu pencari kerja, dilegalisir dari Dinas Tenaga Kerja, sebanyak 1 (satu)
lembar.
12. Surat pernyataan tidak memanipulasi data bermaterai Rp. 6000;dan
13. Foto copy Sertifikat keahlian lain yang dimiliki (olah raga, kesenian, dll) sebanyak 1
(satu) lembar.

Demikian permohonan kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Septian Ahmad Nugraha