PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGING

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH
Jln.Poros Sungai Buluh Desa Sungai Buluh Kec. Singingi Hilir 29563
e-mail : Pkmsungaibuluh@gmail.com HP.085263682910

PENCATATAN HARIAN PENYEDIAAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

No Nama L/ Umur Alamat No. HP Ruang Pemeriksaan Antropometri Pemeriksaan laboratorium Diagnosa Bentuk makanan
P Rawat BB TB LILA TD Suhu Widal Malaria Darah HB IGG/ Biasa Lunak Saring Cair
tubuh rutin IGM
1

5
     

DIET KEBUTUHAN GIZI

TELAH BELUM
TKTP DIET RENDAH RENDAH DIET DM ENERGI KARBOHIDRAT PROTEIN LEMAK DIBERIKAN DIBERIKAN
LAMBUNG SISA GARAM

Sungai Buluh, 05 Januari 2020

…………….

Auditor / Pelaksana

    
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGING
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH
Jln.Poros Sungai Buluh Desa Sungai Buluh Kec. Singingi Hilir 29563
e-mail : Pkmsungaibuluh@gmail.com HP.085263682910

FORMULIR PERMINTAAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH

Hasil Pemeriksaan Antropometri

No Hari/Tanggal Nama Pasien J/K Umur Alamat Ruang Rawat TD Suhu TB BB ( kg )
(mm/hg) Tubuh (cm)
(C° )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Diagnosa Penyakit Bentuk Makanan Diet Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Sungai Buluh , 05 Januari 2020

Kepala UPTD Keshatan
Puskesmas Sungai Buluh

Ns.Euis Kurniawati,S.Kep
Penata
Nip. 198202072007012007