DAFTAR PERTANYAAN GIZI IBU HAMIL

Nama :
Tanggal Lahir :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Umur Kehamilan :
BBI :
Status Gizi (IMT) :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pola Makan :
Makanan Pantangan :
Apakah Menggunakan Garam Beryodium :
Apakah Mengkonsumsi Teh/Kopi :
Tabel Anjuran Jumlah Porsi Pada Ibu Hamil dalam Sehari :

No Bahan Makanan Jumlah Porsi Ya Tidak

1 Nasi 3 1/2 Piring

2 Sayuran 4 mangkok
3 Buah 4 Porsi
4 Tempe/Tahu 5 Potong
5 Ikan 5 Potong
6 Minyak 2 sdm
7 Susu 2 1/2 sdm
8 Kacang Hijau 2 1/2 sdm
9 Gula 2 sdm

S
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE
Alamat : Jl. A.Djemma No.32, Telp. 085298283117, Email: Puskesmasbone-bone14@gmail.com Kode Pos 92966

USULAN KEBUTUHAN PMT BALITA DAN BUMIL KEK

UPT PUSKESMAS BONE-BONE
TAHUN ANGGARAN 2018

JUMLAH SASARAN JUMLAH KEBUTUHAN

NO NAMA DESA
BALITA WASTING BUMIL KEK PMT BALITA PMT BUMIL

10

11

Bone-Bone, ................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bone-Bone Pengelola Program Gizi

dr. SARAH RISKA KURNIATI

Nip. 197711192006042006 Nip. 198004202005022007
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE
Alamat : Jl. A.Djemma No.32, Telp. 085298283117, Email: Puskesmasbone-bone14@gmail.com Kode Pos 92966

CAKUPAN PMT BALITA DAN BUMIL KEK

UPT PUSKESMAS BONE-BONE
TAHUN ANGGARAN 2018

JUMLAH KEBUTUHAN JUMLAH PMT DROPPING

NO NAMA DESA
PMT BALITA PMT BUMIL PMT BALITA PMT BUMIL

10

11

Bone-Bone, ................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bone-Bone Pengelola Program Gizi

dr. SARAH RISKA KURNIATI

Nip. 197711192006042006 Nip. 198004202005022007