LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Desember 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap laporan 25 0.075

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 Setiap rumusan 31 0.031

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 3 3 3 3 6 3 3 3 3 6 3 3 3 6 3 3 6 3 3 6 3 3 3 Setiap rencana 93 0.093

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 7 2 2 2 2 4 2 2 2 2 3 2 2 2 4 3 3 3 2 2 4 2 2 2 Setiap tindakan 63 0.063

2) Kategori II 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 2 3 1 1 2 1 1 1 Setiap tindakan 30 0.03

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap kegiatan 25 0.075

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 Setiap kali 31 0.031

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 Setiap kali 6 0.12

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,518

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Desember 2014
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : November 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 Setiap laporan 31 0.093

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 1 3 1 1 1 1 1 3 1 3 1 Setiap rumusan 35 0.035

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 3 3 3 6 3 3 3 6 3 3 3 3 3 9 3 9 3 3 3 3 3 9 3 9 3 Setiap rencana 105 0.105

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 2 2 2 4 2 2 2 3 3 3 3 2 2 7 3 5 3 3 3 2 2 7 2 6 2 Setiap tindakan 77 0.077

2) Kategori II 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 2 4 1 1 2 1 3 1 Setiap tindakan 28 0.028

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 Setiap kegiatan 31 0.093

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 1 3 1 1 1 1 1 3 1 3 1 Setiap kali 35 0.035

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 Setiap kali 6 0.12

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,586

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 30 November 2014
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Oktober 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap laporan 30 0.09

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap rumusan 32 0.032

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 3 3 3 3 9 3 3 3 3 6 3 3 3 3 3 3 6 3 3 3 3 3 3 3 3 Setiap rencana 96 0.096

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 7 2 2 2 3 5 2 2 2 3 4 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 2 2 2 3 3 Setiap tindakan 71 0.071

2) Kategori II 2 1 1 1 4 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 1 Setiap tindakan 25 0.025

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap kegiatan 30 0.09

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap kali 32 0.032

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,445

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Oktober 2014
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : September 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Setiap laporan 30 0.09

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 Setiap rumusan 32 0.032

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 3 3 3 3 3 3 6 3 3 3 9 3 3 3 6 3 3 3 3 3 3 9 3 3 3 3 Setiap rencana 96 0.096

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 5 3 3 3 4 2 2 2 3 3 3 7 2 2 2 2 Setiap tindakan 71 0.071

2) Kategori II 1 1 1 1 1 1 3 1 4 2 1 1 1 2 1 1 1 1 Setiap tindakan 25 0.025

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Setiap kegiatan 30 0.09

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 Setiap kali 32 0.032

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,516

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 30 September 2014
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Agustus 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 Setiap laporan 28 0.084

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 Setiap rumusan 30 0.03

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 3 6 3 3 6 3 3 3 3 3 6 3 3 3 6 3 3 6 3 3 3 3 3 6 Setiap rencana 90 0.09

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 2 4 2 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 4 2 2 3 3 3 2 2 2 4 Setiap tindakan 64 0.064

2) Kategori II 1 2 1 3 1 1 1 1 3 2 1 1 3 1 1 1 2 Setiap tindakan 26 0.026

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 Setiap kegiatan 28 0.084

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 Setiap kali 30 0.03

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,488

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Agustus 2014
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Juli 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 Setiap laporan 24 0.072

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 Setiap rumusan 25 0.025

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 3 3 3 3 3 6 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 6 3 3 3 3 3 Setiap rencana 75 0.075

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 2 2 2 2 2 Setiap tindakan 59 0.059

2) Kategori II 1 1 1 3 1 1 1 2 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 16 0.016

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 Setiap kegiatan 24 0.072

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 Setiap kali 25 0.025

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 Setiap kali 2 0.04

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,384

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Juli 2014
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Juni 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 Setiap laporan 33 0.099

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 2 3 3 1 3 2 3 1 1 3 2 1 1 1 1 2 1 1 3 2 2 2 2 3 Setiap rumusan 49 0.049

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 6 9 9 3 9 6 9 3 3 9 6 3 3 3 3 6 3 3 9 6 6 6 6 9 Setiap rencana 147 0.147

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 6 4 6 6 2 6 4 5 2 2 6 4 3 2 2 2 4 3 2 6 4 4 4 4 6 Setiap tindakan 99 0.099

2) Kategori II 3 2 3 3 1 3 2 4 1 1 3 2 1 1 1 2 1 3 2 2 2 2 3 Setiap tindakan 48 0.048

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 Setiap kegiatan 33 0.099

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 2 3 3 1 3 2 3 1 1 3 2 1 1 1 1 2 1 1 3 2 2 2 2 3 Setiap kali 49 0.049

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,67

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 30 Juni 2014
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Mei 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 Setiap laporan 33 0.099

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 1 2 1 2 1 3 2 1 3 1 3 3 3 2 2 1 1 1 3 3 3 3 Setiap rumusan 48 0.048

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 3 6 3 6 3 9 6 3 9 3 9 9 9 6 6 3 3 3 9 9 9 9 Setiap rencana 144 0.144

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 6 2 4 2 4 3 5 4 3 6 3 6 5 6 4 5 2 2 2 6 6 6 5 Setiap tindakan 97 0.097

2) Kategori II 3 1 2 1 2 4 2 3 3 4 3 2 1 1 1 1 3 3 3 4 Setiap tindakan 47 0.047

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 Setiap kegiatan 33 0.099

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 1 2 1 2 1 3 2 1 3 1 3 3 3 2 2 1 1 1 3 3 3 3 Setiap kali 48 0.048

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 Setiap kali 3 0.06

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,642

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Mei 2014
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : April 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 Setiap laporan 34 0.102

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 2 1 2 1 3 3 2 1 3 2 3 1 2 3 1 1 3 2 2 1 2 3 3 Setiap rumusan 50 0.05

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 6 3 6 3 9 9 6 3 9 6 9 3 6 9 3 3 9 6 6 3 6 9 9 Setiap rencana 150 0.15

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 6 4 2 4 2 5 5 4 2 6 4 6 2 4 6 2 3 6 4 4 2 4 6 5 Setiap tindakan 98 0.098

2) Kategori II 3 2 1 2 1 4 4 2 1 3 2 3 1 2 3 1 3 2 2 1 2 3 4 Setiap tindakan 52 0.052

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

1
 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 Setiap kegiatan 34 0.102

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 2 1 2 1 3 3 2 1 3 2 3 1 2 3 1 1 3 2 2 1 2 3 3 Setiap kali 50 0.05

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 Setiap kali 3 0.06

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,664

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 30 April 2014
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Maret 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 Setiap laporan 32 0.096

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 2 1 3 3 1 3 2 1 3 1 3 3 3 2 3 3 3 2 1 3 1 Setiap rumusan 47 0.047

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 6 3 9 9 3 9 6 3 9 3 9 9 9 6 9 9 9 6 3 9 3 Setiap rencana 141 0.141

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 4 2 6 6 3 5 4 3 6 2 6 5 5 4 6 6 5 4 2 6 2 Setiap tindakan 92 0.092

2) Kategori II 2 1 3 3 4 2 3 1 3 4 4 2 3 3 4 2 1 3 1 Setiap tindakan 49 0.049

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 Setiap kegiatan 32 0.096

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 2 1 3 3 1 3 2 1 3 1 3 3 3 2 3 3 3 2 1 3 1 Setiap kali 47 0.047

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,648

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Maret 2014
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Pebruari 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 Setiap laporan 33 0.099

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 1 3 1 3 2 3 3 2 1 1 3 2 1 1 2 1 3 2 3 3 3 2 Setiap rumusan 49 0.049

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 3 9 3 9 6 9 9 6 3 3 9 6 3 3 6 3 9 6 9 9 9 6 Setiap rencana 147 0.147

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 7 2 6 3 6 4 6 5 4 2 2 5 4 2 2 3 2 5 4 6 6 5 4 Setiap tindakan 95 0.095

2) Kategori II 2 1 3 3 2 3 4 2 1 1 4 2 1 1 3 1 4 2 3 3 4 2 Setiap tindakan 52 0.052

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 Setiap kegiatan 33 0.099

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 1 3 1 3 2 3 3 2 1 1 3 2 1 1 2 1 3 2 3 3 3 2 Setiap kali 49 0.049

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 Setiap kali 3 0.06

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,65

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 28 Pebruari 2014
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Januari 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 Setiap laporan 31 0.093

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 1 3 3 1 3 2 1 2 1 3 2 3 3 1 1 3 1 2 2 2 3 Setiap rumusan 46 0.046

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 3 9 9 3 9 6 3 6 3 9 6 9 9 3 3 9 3 6 6 6 9 Setiap rencana 138 0.138

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 6 2 5 5 2 5 4 2 4 2 5 4 5 6 2 2 6 2 4 4 4 5 Setiap tindakan 86 0.086

2) Kategori II 3 1 4 4 1 4 2 1 2 1 4 2 4 3 1 1 3 1 2 2 2 4 Setiap tindakan 52 0.052

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 Setiap kegiatan 31 0.093

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 1 3 3 1 3 2 1 2 1 3 2 3 3 1 1 3 1 2 2 2 3 Setiap kali 46 0.046

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,634

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Januari 2014
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Desember 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 Setiap laporan 34 0.102

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 3 1 3 1 3 1 2 2 1 3 2 1 3 3 3 3 2 3 1 3 3 Setiap rumusan 50 0.05

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 9 3 9 3 9 3 6 6 3 9 6 3 9 9 9 9 6 9 3 9 9 Setiap rencana 150 0.15

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 6 6 2 5 2 5 2 4 4 2 6 4 2 6 5 5 7 4 5 2 6 5 Setiap tindakan 95 0.095

2) Kategori II 3 3 1 4 1 4 1 2 2 1 3 2 1 3 4 4 2 2 4 1 3 4 Setiap tindakan 55 0.055

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 Setiap kegiatan 34 0.102

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 3 1 3 1 3 1 2 2 1 3 2 1 3 3 3 3 2 3 1 3 3 Setiap kali 50 0.05

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,684

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Desember 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK. I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : November 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 2 Setiap laporan 34 0.102

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 3 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 2 1 3 1 1 3 3 1 1 3 2 3 3 Setiap rumusan 49 0.049

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 9 6 6 6 9 3 3 3 3 6 3 6 3 9 3 3 9 9 3 3 9 6 9 9 Setiap rencana 147 0.147

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 6 5 4 4 4 5 2 2 2 2 4 2 3 2 5 2 2 6 6 2 2 6 4 6 5 Setiap tindakan 93 0.093

2) Kategori II 3 4 2 2 2 4 1 1 1 1 2 1 3 1 4 1 1 3 3 1 1 3 2 3 4 Setiap tindakan 54 0.054

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 2 Setiap kegiatan 34 0.102

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 3 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 2 1 3 1 1 3 3 1 1 3 2 3 3 Setiap kali 49 0.049

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 Setiap kali 3 0.06

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,656

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 30 November 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK. I, III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Oktober 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 Setiap laporan 34 0.102

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 1 1 3 3 1 1 3 1 3 2 1 1 1 3 3 3 2 1 2 3 3 1 2 Setiap rumusan 48 0.048

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 3 3 9 9 3 3 9 3 9 6 3 3 3 9 9 9 6 3 6 9 9 3 6 Setiap rencana 144 0.144

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 5 2 2 6 5 2 2 5 2 5 4 2 2 2 6 6 5 4 2 3 7 5 2 4 Setiap tindakan 90 0.09

2) Kategori II 4 1 1 3 4 1 1 4 1 4 2 1 1 1 3 3 4 2 1 3 2 4 1 2 Setiap tindakan 54 0.054

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 Setiap kegiatan 34 0.102

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 1 1 3 3 1 1 3 1 3 2 1 1 1 3 3 3 2 1 2 3 3 1 2 Setiap kali 48 0.048

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 Setiap kali 3 0.06

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,648

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Oktober 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : september 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 Setiap laporan 35 0.105

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 3 2 1 3 3 2 2 3 1 3 3 1 3 1 2 3 3 1 2 2 1 1 3 Setiap rumusan 52 0.052

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 9 6 3 9 9 6 6 9 3 9 9 3 9 3 6 9 9 3 6 6 3 3 9 Setiap rencana 156 0.156

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 6 6 4 2 6 6 4 4 6 2 5 7 2 5 2 4 5 5 2 4 4 2 2 6 Setiap tindakan 101 0.101

2) Kategori II 3 3 2 1 3 3 2 2 3 1 4 2 1 4 1 2 4 4 1 2 2 1 1 3 Setiap tindakan 55 0.055

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 Setiap kegiatan 35 0.105

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 3 2 1 3 3 2 2 3 1 3 3 1 3 1 2 3 3 1 2 2 1 1 3 Setiap kali 52 0.052

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,706

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 30 September 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : agustus 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 Setiap laporan 33 0.099

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 3 3 3 2 3 3 3 2 1 3 2 3 1 2 3 3 2 3 3 Setiap rumusan 51 0.051

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 9 9 9 6 9 9 9 6 3 9 6 9 3 6 9 9 6 9 9 Setiap rencana 153 0.153

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 5 6 6 5 4 6 5 6 4 2 6 4 5 2 3 6 5 4 6 6 Setiap tindakan 96 0.096

2) Kategori II 4 3 3 4 2 3 4 3 2 1 3 2 4 1 3 3 4 2 3 3 Setiap tindakan 57 0.057

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 Setiap kegiatan 33 0.099

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 3 3 3 2 3 3 3 2 1 3 2 3 1 2 3 3 2 3 3 Setiap kali 51 0.051

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 Setiap kali 3 0.06

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,666

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Agustus 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Juli 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 Setiap laporan 32 0.096

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 2 3 2 1 1 3 2 3 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 3 1 3 1 3 1 Setiap rumusan 50 0.05

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 6 9 6 3 3 9 6 9 6 6 3 3 6 6 6 6 6 6 9 3 9 3 9 3 Setiap rencana 150 0.15

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 5 4 6 3 2 2 5 4 5 4 4 2 2 4 3 4 4 4 3 7 2 6 2 6 2 Setiap tindakan 95 0.095

2) Kategori II 4 2 3 3 1 1 4 2 4 2 2 1 1 2 3 2 2 2 3 2 1 3 1 3 1 Setiap tindakan 55 0.055

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 Setiap kegiatan 32 0.096

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 2 3 2 1 1 3 2 3 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 3 1 3 1 3 1 Setiap kali 50 0.05

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,672

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Juli 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Juni 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 Setiap laporan 29 0.087

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 2 3 1 2 3 1 2 2 1 2 3 1 1 1 2 2 1 1 3 1 3 1 2 2 Setiap rumusan 43 0.043

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 6 9 3 6 9 3 6 6 3 6 9 3 3 3 6 6 3 3 9 3 9 3 6 6 Setiap rencana 129 0.129

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 3 5 2 4 7 2 4 3 2 4 6 2 2 2 4 3 2 2 5 2 7 2 4 3 Setiap tindakan 82 0.082

2) Kategori II 3 4 1 2 2 1 2 3 1 2 3 1 1 1 2 3 1 1 4 1 2 1 2 3 Setiap tindakan 47 0.047

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 Setiap kegiatan 29 0.087

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 2 3 1 2 3 1 2 2 1 2 3 1 1 1 2 2 1 1 3 1 3 1 2 2 Setiap kali 43 0.043

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 Setiap kali 5 0.1

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,618

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 30 Juni 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Mei 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 Setiap laporan 24 0.072

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 1 2 2 3 2 2 2 2 3 1 3 2 1 1 1 1 1 3 1 1 Setiap rumusan 35 0.035

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 3 6 6 9 6 6 6 6 9 3 9 6 3 3 3 3 3 9 3 3 Setiap rencana 105 0.105

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 2 4 3 7 4 4 3 3 5 2 6 4 2 2 2 2 2 5 2 2 Setiap tindakan 66 0.066

2) Kategori II 1 2 3 2 2 2 3 3 4 1 3 2 1 1 1 1 1 4 1 1 Setiap tindakan 39 0.039

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 Setiap kegiatan 24 0.072

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 1 2 2 3 2 2 2 2 3 1 3 2 1 1 1 1 1 3 1 1 Setiap kali 35 0.035

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 Setiap kali 3 0.06

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,484

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Mei 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : April 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 Setiap laporan 31 0.093

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 2 2 2 3 1 3 2 1 2 2 3 1 2 2 3 1 2 2 1 2 3 1 2 2 Setiap rumusan 50 0.05

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 6 6 6 9 3 9 6 3 6 6 9 3 6 6 9 3 6 6 3 6 9 3 6 6 Setiap rencana 150 0.15

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 5 4 3 5 7 2 6 4 2 4 3 6 2 4 4 5 2 4 4 2 3 6 2 4 3 Setiap tindakan 96 0.096

2) Kategori II 4 2 3 1 2 1 3 2 1 2 3 3 1 2 2 4 1 2 2 1 3 3 1 2 3 Setiap tindakan 54 0.054

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 Setiap kegiatan 31 0.093

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 2 2 2 3 1 3 2 1 2 2 3 1 2 2 3 1 2 2 1 2 3 1 2 2 Setiap kali 50 0.05

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,666

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 30 April 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Maret 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 Setiap laporan 26 0.078

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 1 3 2 1 2 2 2 3 1 3 1 2 2 1 2 3 3 3 2 1 Setiap rumusan 40 0.04

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 3 9 6 3 6 6 6 9 3 9 3 6 6 3 6 9 9 9 6 3 Setiap rencana 120 0.12

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 2 5 4 2 4 3 4 7 2 6 2 4 3 2 4 7 5 6 4 2 Setiap tindakan 78 0.078

2) Kategori II 1 4 2 1 2 3 2 2 1 3 1 2 3 1 2 2 4 3 2 1 Setiap tindakan 42 0.042

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 Setiap kegiatan 26 0.078

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 1 3 2 1 2 2 2 3 1 3 1 2 2 1 2 3 3 3 2 1 Setiap kali 40 0.04

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,556

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Maret 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Pebruari 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 Setiap laporan 29 0.087

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 1 3 3 2 3 1 2 3 1 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 1 1 Setiap rumusan 46 0.046

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 3 9 9 6 9 3 6 9 3 9 6 6 6 6 6 6 9 6 6 9 3 3 Setiap rencana 138 0.138

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 2 5 7 4 6 2 4 5 2 7 4 3 5 4 3 4 5 4 4 5 2 2 Setiap tindakan 89 0.089

2) Kategori II 1 4 2 2 3 1 2 4 1 2 2 3 1 2 3 2 4 2 2 4 1 1 Setiap tindakan 49 0.049

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 Setiap kegiatan 29 0.087

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 1 3 3 2 3 1 2 3 1 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 1 1 Setiap kali 46 0.046

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,622

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 28 Pebruari 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Januari 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 Setiap laporan 28 0.084

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 2 1 3 2 3 1 2 2 2 2 2 3 1 2 2 3 1 2 3 1 2 3 Setiap rumusan 45 0.045

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 6 3 9 6 9 3 6 6 6 6 6 9 3 6 6 6 3 6 9 3 6 9 Setiap rencana 132 0.132

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 4 2 7 4 5 2 3 4 5 4 3 6 2 4 3 4 2 4 5 2 4 7 Setiap tindakan 86 0.086

2) Kategori II 2 1 2 2 4 1 3 2 1 2 3 3 1 2 3 2 1 2 4 1 2 2 Setiap tindakan 46 0.046

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 Setiap kegiatan 28 0.084

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 2 1 3 2 3 1 2 2 2 2 2 3 1 2 2 3 1 2 3 1 2 3 Setiap kali 45 0.045

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 Setiap kali 5 0.1

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,622

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Januari 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Desember 2012

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 Setiap laporan 29 0.087

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 3 2 3 2 1 3 3 3 2 1 3 2 2 3 2 2 1 2 3 Setiap rumusan 46 0.046

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 9 6 9 6 3 9 9 9 6 3 9 6 6 9 6 6 3 6 9 Setiap rencana 138 0.138

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 5 4 2 4 4 2 5 7 5 4 2 5 2 2 4 3 4 2 2 5 Setiap tindakan 73 0.073

2) Kategori II 2 3 2 3 2 1 2 2 4 2 1 2 2 2 3 2 2 1 2 2 Setiap tindakan 42 0.042

3) Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 11 0.022

4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 12 0.036

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 Setiap kegiatan 29 0.087

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 3 2 3 2 1 3 3 3 2 1 3 2 2 3 2 2 1 2 3 Setiap kali 46 0.046

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,657

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Desember 2012
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : November 2012

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 Setiap laporan 18 0.054

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 2 2 2 2 2 3 1 3 2 2 1 3 2 1 2 Setiap rumusan 30 0.03

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 6 6 6 6 6 9 3 9 6 6 3 9 6 3 6 Setiap rencana 90 0.09

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 2 2 2 3 4 4 2 5 2 2 2 6 4 2 4 Setiap tindakan 46 0.046

2) Kategori II 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 1 1 2 1 2 Setiap tindakan 27 0.027

3) Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 8 0.016

4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 9 0.027

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 Setiap kegiatan 18 0.054

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 2 2 2 2 2 3 1 3 2 2 1 3 2 1 2 Setiap kali 30 0.03

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 Setiap kali 2 0.04

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,414

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 30 November 2012
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Oktober 2012

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Setiap laporan 29 0.087

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 2 1 3 1 2 1 1 1 2 1 2 3 1 1 3 1 2 1 2 1 1 1 2 1 3 Setiap rumusan 40 0.04

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 6 3 9 3 6 3 3 3 6 3 6 9 3 3 9 3 6 3 6 3 3 3 6 3 9 Setiap rencana 120 0.12

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 2 2 5 2 2 2 2 2 4 2 2 5 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 3 2 5 Setiap tindakan 64 0.064

2) Kategori II 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 Setiap tindakan 37 0.037

3) Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 9 0.018

4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 10 0.03

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Setiap kegiatan 29 0.087

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 2 1 3 1 2 1 1 1 2 1 2 3 1 1 3 1 2 1 2 1 1 1 2 1 3 Setiap kali 40 0.04

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,603

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Oktober 2012
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : September 2012

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Setiap laporan 31 0.093

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 2 2 2 2 3 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3 Setiap rumusan 54 0.054

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 6 6 6 6 9 9 6 6 9 9 6 9 6 9 6 6 6 6 6 6 6 9 9 Setiap rencana 162 0.162

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 2 2 3 4 5 4 4 3 4 5 3 7 2 4 4 5 2 3 4 3 2 5 4 Setiap tindakan 84 0.084

2) Kategori II 2 2 2 2 2 3 2 2 2 4 3 2 2 3 2 1 2 2 2 1 2 2 3 Setiap tindakan 50 0.05

3) Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 12 0.024

4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 16 0.048

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Setiap kegiatan 31 0.093

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 2 2 2 2 3 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3 Setiap kali 54 0.054

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,742

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 30 September 2012
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Agustus 2012

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 2 2 2 3 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 Setiap laporan 34 0.102

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 3 3 3 4 3 3 2 2 2 3 3 2 2 3 3 3 3 3 Setiap rumusan 53 0.053

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 9 9 9 12 9 9 6 6 6 9 9 6 6 9 9 9 9 9 Setiap rencana 159 0.159

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 6 7 5 6 8 7 5 4 2 3 5 5 2 2 5 6 4 5 4 Setiap tindakan 91 0.091

2) Kategori II 3 2 4 3 2 2 4 2 2 3 2 2 2 2 2 1 3 2 2 Setiap tindakan 45 0.045

3) Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 11 0.022

4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Setiap tindakan 12 0.036

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 2 2 2 3 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 Setiap kegiatan 34 0.102

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 3 3 3 4 3 3 2 2 2 3 3 2 2 3 3 3 3 3 Setiap kali 53 0.053

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,743

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Agustus2012
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Juli 2012

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 2 1 2 2 2 3 3 3 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 1 1 1 1 Setiap laporan 51 0.153

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 3 2 3 3 3 4 4 4 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 Setiap rumusan 81 0.081

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 9 6 9 9 9 12 12 12 9 6 9 9 9 9 9 9 9 9 12 12 9 9 9 9 9 Setiap rencana 243 0.243

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 6 5 4 7 5 4 7 6 8 5 4 5 6 6 6 7 5 5 4 7 8 6 7 5 6 7 Setiap tindakan 151 0.151

2) Kategori II 3 4 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 2 4 2 3 3 4 3 2 4 3 2 Setiap tindakan 70 0.07

3) Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 10 0.02

4) Kategori IV 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 12 0.036

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 2 1 2 2 2 3 3 3 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 1 1 1 1 Setiap kegiatan 51 0.153

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 3 2 3 3 3 4 4 4 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 Setiap kali 81 0.081

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 1,068

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Juli 2012
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Mei 2012

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 1 2 3 2 2 2 2 3 1 1 3 1 2 3 2 2 2 2 1 2 2 3 1 1 1 Setiap laporan 49 0.147

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2 2 Setiap rumusan 70 0.07

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 6 9 9 9 9 9 9 9 6 6 9 6 9 9 9 9 9 9 6 9 9 9 6 6 6 Setiap rencana 210 0.21

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 5 4 5 4 6 5 7 4 5 2 2 4 4 4 5 6 7 6 5 2 5 6 5 2 3 4 Setiap tindakan 117 0.117

2) Kategori II 2 2 2 3 1 2 2 3 2 2 2 3 2 3 2 3 2 3 4 2 4 3 2 2 2 2 Setiap tindakan 62 0.062

3) Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 15 0.03

4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 16 0.048

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 1 2 3 2 2 2 2 3 1 1 3 1 2 3 2 2 2 2 1 2 2 3 1 1 1 Setiap kegiatan 49 0.147

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2 2 Setiap kali 70 0.07

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,981

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Mei 2012
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : April 2012

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 2 2 2 1 2 3 1 3 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 Setiap laporan 37 0.111

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 3 3 3 2 4 4 2 4 3 3 3 3 2 4 3 2 2 2 3 2 2 3 Setiap rumusan 65 0.065

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 9 9 9 6 12 12 6 12 9 9 9 9 6 12 9 6 6 6 9 6 6 9 Setiap rencana 195 0.195

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 6 4 4 4 2 5 6 2 5 4 5 6 5 2 7 5 2 2 4 6 2 3 6 Setiap tindakan 97 0.097

2) Kategori II 1 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2 Setiap tindakan 52 0.052

3) Kategori III 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 23 0.046

4) Kategori IV 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 24 0.072

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 2 2 2 1 2 3 1 3 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 Setiap kegiatan 37 0.111

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 3 3 3 2 4 4 2 4 3 3 3 3 2 4 3 2 2 2 3 2 2 3 Setiap kali 65 0.065

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 Setiap kali 2 0.04

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,854

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 30 April 2012
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Maret 2012

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 2 2 2 2 2 2 1 2 2 3 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 Setiap laporan 42 0.126

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 3 3 3 3 4 3 2 3 4 4 2 2 3 3 3 2 4 2 2 3 2 2 3 2 2 2 Setiap rumusan 71 0.071

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 9 9 9 9 12 9 6 9 12 12 6 6 9 9 9 6 12 6 6 9 6 6 9 6 6 6 Setiap rencana 213 0.213

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 5 4 5 4 6 4 2 5 5 6 2 2 6 5 5 2 6 2 2 4 3 3 5 2 2 2 Setiap tindakan 99 0.099

2) Kategori II 2 3 2 3 4 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 Setiap tindakan 59 0.059

3) Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 30 0.06

4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 25 0.075

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 2 2 2 2 2 1 2 2 3 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 Setiap kegiatan 42 0.126

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 3 3 3 3 4 3 2 3 4 4 2 2 3 3 3 2 4 2 2 3 2 2 3 2 2 2 Setiap kali 71 0.071

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,98

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 31 Maret 2012
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Februari 2012

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 Setiap laporan 35 0.105

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 2 2 3 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 Setiap rumusan 58 0.058

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 6 6 9 6 9 6 6 6 9 6 6 6 6 9 9 9 9 9 9 9 9 6 9 Setiap rencana 174 0.174

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 2 2 5 3 5 2 3 3 4 2 2 2 2 5 5 6 6 6 5 5 5 2 5 Setiap tindakan 87 0.087

2) Kategori II 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 Setiap tindakan 48 0.048

3) Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 23 0.046

4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 16 0.048

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 Setiap kegiatan 35 0.105

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 2 2 3 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 Setiap kali 58 0.058

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 Setiap kali 3 0.06

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,789

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 29 Februari 2012
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002

NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang brtanda tangan dibawah ini :
Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, Tk.I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Bulan : Juni 2012

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/ Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga 1 1 2 2 1 1 1 1 3 1 2 2 2 3 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 Setiap laporan 41 0.123

2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :

a. Individu 2 2 3 3 2 2 2 2 4 2 3 3 3 4 3 3 3 3 3 2 2 3 3 2 2 Setiap rumusan 66 0.066

3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :

a. Individu 6 6 9 9 6 6 6 6 12 6 9 9 9 12 9 9 9 9 9 6 6 9 9 6 6 Setiap rencana 198 0.198

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori I 4 2 6 5 4 2 2 4 8 4 7 4 5 7 5 4 7 6 5 4 5 5 4 2 2 Setiap tindakan 113 0.113

2) Kategori II 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 2 3 4 2 1 2 3 2 2 Setiap tindakan 57 0.057

3) Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 14 0.028

4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Setiap tindakan 14 0.042

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 1

 JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN /
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

5. Melakukan Penyuluhan

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 2 2 1 1 1 1 3 1 2 2 2 3 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 Setiap kegiatan 41 0.123

6. Melaksanakan Evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu 2 2 3 3 2 2 2 2 4 2 3 3 3 4 3 3 3 3 3 2 2 3 3 2 2 Setiap kali 66 0.066

7.
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :

b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 Setiap kali 4 0.08

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0,896

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bone-Bone, 30 Juni 2012
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Lampiran III : SKB Menkes dan Ka. BKN Hal. 2