PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN JAGAKARSA
Jl. Batu No. 1 RT 13 / RW 09, Kleurahan Srengseng Sawah Jagakarsa – Jakarta Selatan
Telp. (021) 7864707, (021) 78891806, Fax. (021) 7864707 Kode Pos : 12640
3

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

DI RUMAH TANGGA

Apa itu PHBS di Rumah Tangga?

PHBS di Rumah Tangga adalah upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga agar sadar, mau dan
mampu mempraktikkan PHBS untuk memelihara dan meningkatkan kesehatannya, mencegah resiko terjadinya
penyakit dan melindungi diri dari ancaman penyakit serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan masyarakat.
Oleh karena itu tatanan rumah tangga sehat dapat diwujudkan dengan perilaku sehat dan lingkungan sehat.

PHBS Terdiri dari 10 indikator :

1. Persalinan dengan tenaga kesehatan (dokter atau bidan)

2. ASI eksklusif ( 0 sampai dengan 6 bulan)

3. Penimbangan Bayi – Balita setiap bulan

4. Menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari yang berasal dari air kemasan, air ledeng, air pompa,
sumur terlindung dan penampungan air hujan dan memenuhi syarat air bersih yaitu tidak berasa, tidak
berbau dan tidak berwarna

5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, sebelum dan setelah makan, serta setelah buang air

6. Menggunakan jamban sehat, Jamban yang digunakan minimal jamban leher angsa, atau jamban duduk,
tentunya dengan tangki septic atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir dan
terpelihara kebersihannya

7. Memberantas jentik di rumah secara mandiri, melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) dapat
dilakukan dengan cara 3M plus yaitu menguras bak air, menutup tempat penampungan air dan mengubur
benda yang berpotensi menjadi sarang nyamuk plus menghindari gigitan nyamuk

8. Makan buah dan sayur setiap hari, di mana anda dan anggota keluarga anda mengkonsumsi minimal 2
porsi sayur dan 3 porsi buah atau sebaliknya setiap hari

9. Melakukan aktivitas fisik setiap hari, minimal 30 menit, aktifitas fisik yang dapat dilakukan bisa berupa
kegiatan sehari-hari, yaitu berjalan kaki, berkebun, bekerja ditaman, mencuci pakaian, mencuci mobil,
mengepel lantai, naik turun tangga dan membawa belanjaan, atau olahraga ke tempat Gym, jogging, dan
olahraga lainnya di luar ruangan

10. Tidak merokok di dalam rumah ataupun di sekitar rumah

Untuk menentukan data ber - PHBS Rumah Tangga di wilayah Kelurahan Tanjung
Barat, maka pihak Puskesmas Keliling Tanjung Barat meminta bantuan Bapak / Ibu untuk
mengisi kuisioner yang ada, agar kami mendapatkan data apakah rumah tangga Bapak /
Ibu sudah melakukan pola hidup bersih dan sehat dalam kegiatan sehari-harinya.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN JAGAKARSA
Jl. Batu No. 1 RT 13 / RW 09, Kleurahan Srengseng Sawah Jagakarsa – Jakarta Selatan
Telp. (021) 7864707, (021) 78891806, Fax. (021) 7864707 Kode Pos : 12640
3

KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

PADA TATANAN RUMAH TANGGA

Kecamatan : Jagakarsa
Kelurahan : Tanjung Barat
Kota : Jakarta Selatan RT / RW : 02 / 01

I. DATA KELUARGA

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :

Nama Responden :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

B. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA DALAM SATU KEPALA KELUARGA

HUB.
DENGAN PENDIDIKAN
NO NAMA L/P UMUR PEKERJAAN
KEPALA TERAKHIR
KELUARGA
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN JAGAKARSA
Jl. Batu No. 1 RT 13 / RW 09, Kleurahan Srengseng Sawah Jagakarsa – Jakarta Selatan
Telp. (021) 7864707, (021) 78891806, Fax. (021) 7864707 Kode Pos : 12640
3

II. DATA PHBS

1. Semua (KK dan Anggota keluarga) tidak ada yang merokok di dalam rumah

a. Ya

b. Tidak (ayah, ibu, anak, …………………………………, semua)

2. Persalinan ibu terakhir ditolong oleh tenaga kesehatan?

(bagi ibu yang mempunyai anak bayi / balita)

a. Ya (dokter, bidan, perawat, tidak ada balita)

b. Tidak

3. Bagi ibu hamil, apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya kepada

tenaga kesehatan ? (dokter, bidan, perawat)

a. Ya (minimal 4 x, saat ini tidak hamil)

b. Tidak (tidak rutin, tidak pernah)

4. Bagi PUS (Pasangan Usia Subur), apakah saat ini memakai alat kontrasepsi?

a. Ya (MOW, MOP, IUD, Suntik, Implant/Susuk, Pil, Kondom

b. Bukan PUS, PUS belum punya anak, sedang hamil

c. Tidak

5. Apakah bayi umur 0-6 bulan hanya mendapatkan ASI saja?

a. Ya (ASI eksklusif bayi 0 – 6 bulan)

b. Tidak (Tidak ada bayi-balita)

6. Apakah ada penimbangan bayi/ balita dalam 6 bulan terakhir ?

a. Ya (Teratur, Tidak ada bayi / balita)

b. Tidak (Kadang-kadang, tidak pernah)

7. Semua anggota keluarga (kecuali bayi) makan buah dan sayur setiap hari.

a. Ya

b. Tidak
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN JAGAKARSA
Jl. Batu No. 1 RT 13 / RW 09, Kleurahan Srengseng Sawah Jagakarsa – Jakarta Selatan
Telp. (021) 7864707, (021) 78891806, Fax. (021) 7864707 Kode Pos : 12640
3

8. Keluarga memiliki / mengikuti Asuransi Kesehatan :

a. Ya (JKN , BPJS, KIS, KJS, Asuransi perusahaan …………………

b. Tidak

9. Semua anggota keluarga (Usia 5 tahun) telah membiasakan mencuci tangan

dengan air bersih dan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar.

a. Ya

b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak, …………………………

10. Semua anggota keluarga (Usia 10 tahun) biasa melakukan aktifitas fisik

(pergerakan tubuh yang menyebabkan pengeluargan tenaga seperti; berjalan,

mencuci, menyapu, dan lain-lain + 30 menit/hari)

a. Ya

b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak ………………………… semua)

11. Dimanakah keluarga buang air besar di jamban sehat ?

a. Ya

b. Tidak (Sungai, kolam, model cemplung)

12. Keluarga menggunakan sarana air besih (Jarak sumber air bersih dengan

saluran pembuangan air limbah minimal 10 meter)

a. Ya

b. Tidak (jarak SPAL kurang dari 10 m)

13. Keluarga telah melakukan PSN (tidak ada jentik nyamuk baik di dalam atau

dilingkungan rumah)

a. Ya

b. Tidak