LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI

BULAN JANUARI TAHUN 2013

NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.044 Dktr muda
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.08 Dktr muda
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0

a. Tingkat sederhana 0 0.04 plksn

b. Tingkat sedang 0 0.13
c. Kompleks tingkat I 0 0.015
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 0 0.1
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.1
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0 0.09
 b. Tingkat sedang 0 0.22
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0
8. Melakukan tugas jaga 0
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0
c. Sepi pasien 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0

 A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0
1. Sebagai ketua 0
2. Sebagai anggota 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0
dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
 2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
0 0.044

Bone-Bone, 31 Januari 2013

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI

BULAN FEBRUARI TAHUN 2013
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
 GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002 plksn
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0.025
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.002 plksn

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.09

a. Tingkat sederhana 0 0.002 plksn

b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.015
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0.001 plksn
a. Kompleks tingkat I 0 0.007
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0 0.003 plksn
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.013
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0.004 plksn
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.017
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.004 plksn
e. Kompleks tingkat III 0
 8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.013
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.003
a. Tingkat sederhana 0 0.025
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.03
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.028
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0 0.038
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0.024
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0.016
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.2
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0.008

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.02

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.026

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.01
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0.006
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.012 plksn
7. Melakukan dental forensik 0 0.028
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.033
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.001
8. Melakukan tugas jaga 0 0.001 plksn
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0 0.028
c. Sepi pasien 0 0.033

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.001

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0.052

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.085

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0.005 plksn
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.001 plksn
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.003
 1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.003
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.003
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.013 plksn
1. Sebagai ketua 0 0.032
2. Sebagai anggota 0 0.032

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.016 plksn

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.009 plksn

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

1. 0 0.005 plksn
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.01

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.005
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0.005
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.005

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0 0.013 plksn
b. Dalam bentuk makalah 0 0.027
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.029
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.029
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.008 plksn

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0.05

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.015

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.004 plksn
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.006 plksn

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0.006 plksn
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
 Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.035
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
0 0.044

Bone-Bone, 28 Februari 2013

Mengetahui : Yang Bersangkutan
 ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS
NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI

BULAN MARET TAHUN 2013
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002 plksn
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0.025
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.002 plksn

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.09

a. Tingkat sederhana 0 0.002 plksn

b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.015
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0.001 plksn
a. Kompleks tingkat I 0 0.007
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0 0.003 plksn
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.013
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0.004 plksn
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.017
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.004 plksn
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.013
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.003
a. Tingkat sederhana 0 0.025
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.03
 e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.028
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0 0.038
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0.024
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0.016
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.2
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0.008

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.02

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.026

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.01
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0.006
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.012 plksn
7. Melakukan dental forensik 0 0.028
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.033
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.001
8. Melakukan tugas jaga 0 0.001 plksn
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0 0.028
c. Sepi pasien 0 0.033

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.001

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0.052

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.085

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0.005 plksn
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.001 plksn
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.003
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.003
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.003
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.013 plksn
1. Sebagai ketua 0 0.032
2. Sebagai anggota 0 0.032
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.016 plksn

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.009 plksn

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

1. 0 0.005 plksn
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.01

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.005
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0.005
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.005

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0 0.013 plksn
b. Dalam bentuk makalah 0 0.027
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.029
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.029
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.008 plksn

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0.05

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.015

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.004 plksn
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.006 plksn

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0.006 plksn
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.035
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
0 0.044

Bone-Bone, 31 Maret 2013

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN APRIL TAHUN 2013
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
 3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002 plksn
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0.025
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.002 plksn

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.09

a. Tingkat sederhana 0 0.002 plksn

b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.015
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0.001 plksn
a. Kompleks tingkat I 0 0.007
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0 0.003 plksn
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.013
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0.004 plksn
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.017
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.004 plksn
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.013
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.003
a. Tingkat sederhana 0 0.025
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.03
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
 2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.028
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0 0.038
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0.024
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0.016
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.2
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0.008

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.02

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.026

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.01
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0.006
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.012 plksn
7. Melakukan dental forensik 0 0.028
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.033
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.001
8. Melakukan tugas jaga 0 0.001 plksn
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0 0.028
c. Sepi pasien 0 0.033

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.001

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0.052

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.085

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0.005 plksn
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.001 plksn
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.003
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.003
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.003
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.013 plksn
1. Sebagai ketua 0 0.032
2. Sebagai anggota 0 0.032

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.016 plksn

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.009 plksn

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

1. 0 0.005 plksn
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.01

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.005
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0.005
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.005

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0 0.013 plksn
b. Dalam bentuk makalah 0 0.027
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.029
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.029
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.008 plksn

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0.05

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.015

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.004 plksn
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.006 plksn

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0.006 plksn
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.035
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
 b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
0 0.044

Bone-Bone, 30 April 2013

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN MEI TAHUN 2013
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002 plksn
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0.025
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.002 plksn

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.09

a. Tingkat sederhana 0 0.002 plksn

b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.015
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0.001 plksn
a. Kompleks tingkat I 0 0.007
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0 0.003 plksn
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.013
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0.004 plksn
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.017
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.004 plksn
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.013
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.003
a. Tingkat sederhana 0 0.025
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.03
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.028
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0 0.038
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0.024
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0.016
 1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.2
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0.008

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.02

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.026

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.01
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0.006
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.012 plksn
7. Melakukan dental forensik 0 0.028
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.033
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.001
8. Melakukan tugas jaga 0 0.001 plksn
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0 0.028
c. Sepi pasien 0 0.033

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.001

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0.052

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.085

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0.005 plksn
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.001 plksn
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.003
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.003
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.003
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.013 plksn
1. Sebagai ketua 0 0.032
2. Sebagai anggota 0 0.032

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.016 plksn

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.009 plksn

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

1. 0 0.005 plksn
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.01

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.005
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
 b. Dalam bentuk makalah 0 0.005
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.005

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0 0.013 plksn
b. Dalam bentuk makalah 0 0.027
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.029
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.029
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.008 plksn

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0.05

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.015

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.004 plksn
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.006 plksn

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0.006 plksn
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.035
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
0 0.044

Bone-Bone, 31 Mei 2013

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN JUNI TAHUN 2013
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002 plksn
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
 a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0.025
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.002 plksn

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.09

a. Tingkat sederhana 0 0.002 plksn

b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.015
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0.001 plksn
a. Kompleks tingkat I 0 0.007
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0 0.003 plksn
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.013
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0.004 plksn
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.017
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.004 plksn
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.013
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.003
a. Tingkat sederhana 0 0.025
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.03
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.028
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0 0.038
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0.024
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0.016
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.2
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0.008

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.02

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.026

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.01
 3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0.006
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.012 plksn
7. Melakukan dental forensik 0 0.028
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.033
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.001
8. Melakukan tugas jaga 0 0.001 plksn
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0 0.028
c. Sepi pasien 0 0.033

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.001

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0.052

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.085

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0.005 plksn
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.001 plksn
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.003
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.003
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.003
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.013 plksn
1. Sebagai ketua 0 0.032
2. Sebagai anggota 0 0.032

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.016 plksn

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.009 plksn

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

1. 0 0.005 plksn
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.01

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.005
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0.005
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.005

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
 a. Dalam bentuk buku 0 0.013 plksn
b. Dalam bentuk makalah 0 0.027
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.029
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.029
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.008 plksn

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0.05

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.015

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.004 plksn
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.006 plksn

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0.006 plksn
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.035
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
 a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
0 0.044

Bone-Bone, 30 Juni 2013

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA NUTRISIONIS
BULAN JULI TAHUN 2013
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 17 0.002 plksn
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0.025
b. Konsul Pertama 1 1 1 3
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.002 plksn

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.09

a. Tingkat sederhana 0 0.002 plksn

b. Tingkat sedang 0
 c. Kompleks tingkat I 0 0.015
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0.001 plksn
a. Kompleks tingkat I 0 0.007
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0 0.003 plksn
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.013
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0.004 plksn
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.017
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.004 plksn
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.013
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.003
a. Tingkat sederhana 0 0.025
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.03
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.028
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0 0.038
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0.024
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0.016
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.2
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0.008

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.02

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.026

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.01
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0.006
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.012 plksn
7. Melakukan dental forensik 0 0.028
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.033
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.001
 8. Melakukan tugas jaga 0 0.001 plksn
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0 0.028
c. Sepi pasien 0 0.033

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.001

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0.052

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.085

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0.005 plksn
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.001 plksn
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.003
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.003
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.003
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.013 plksn
1. Sebagai ketua 0 0.032
2. Sebagai anggota 0 0.032

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.016 plksn

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.009 plksn

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

1. 0 0.005 plksn
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.01

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.005
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0.005
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.005

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0 0.013 plksn
b. Dalam bentuk makalah 0 0.027
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.029
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.029
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.008 plksn
 1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0.05

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.015

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.004 plksn
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.006 plksn

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0.006 plksn
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.035
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
 c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
0 0.044

Bone-Bone, 31 Juli 2013

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012
ANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
STUS TAHUN 2013
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN 9
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT CUTI TAHUNAN 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002 plksn
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0.025
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.002 plksn

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.09

a. Tingkat sederhana 0 0.002 plksn

b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.015
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0.001 plksn
a. Kompleks tingkat I 0 0.007
b. Kompleks tingkat II 0
 c. Kompleks tingkat III 0 0.003 plksn
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.013
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0.004 plksn
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.017
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.004 plksn
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.013
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.003
a. Tingkat sederhana 0 0.025
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.03
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C.
dan mulut
CUTI TAHUNAN 0

1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0

2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.028
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0 0.038
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0.024
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0.016
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.2
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0.008

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.02

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.026

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.01
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0.006
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.012 plksn
7. Melakukan dental forensik 0 0.028
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.033
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.001
8. Melakukan tugas jaga 0 0.001 plksn
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0 0.028
c. Sepi pasien 0 0.033
 9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.001

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0.052

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.085

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0.005 plksn
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.001 plksn
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.003
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.003
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.003
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.013 plksn
1. Sebagai ketua 0 0.032
2. Sebagai anggota 0 0.032

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.016 plksn

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.009 plksn

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

1. 0 0.005 plksn
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.01

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.005
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0.005
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.005

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secaraCUTI

nasionalTAHUNAN 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0 0.013 plksn
b. Dalam bentuk makalah 0 0.027
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.029
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.029
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.008 plksn

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0.05

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.015
 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0
Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.004 plksn
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.006 plksn

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0.006 plksn
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
kesehatan CUTI TAHUNAN 0

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.035
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
 a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun CUTI TAHUNAN
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
0 0.044

Bone-Bone, 31 Agustus 2013

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012

ANAN KESEHATAN TENAGA NUTRISIONIS

MBER TAHUN 2013
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN 9
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002 plksn
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0.025
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.002 plksn

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.09

a. Tingkat sederhana 0 0.002 plksn

b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.015
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0.001 plksn
a. Kompleks tingkat I 0 0.007
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0 0.003 plksn
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.013
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0.004 plksn
a. Tingkat sederhana 0
 b. Tingkat sedang 0 0.017
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.004 plksn
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.013
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.003
a. Tingkat sederhana 0 0.025
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.03
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.028
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0 0.038
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0.024
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0.016
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.2
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0.008

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.02

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.026

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.01
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0.006
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.012 plksn
7. Melakukan dental forensik 0 0.028
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.033
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.001
8. Melakukan tugas jaga 0 0.001 plksn
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0 0.028
c. Sepi pasien 0 0.033

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.001

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0.052

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.085

 A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0.005 plksn
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.001 plksn
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.003
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.003
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.003
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.013 plksn
1. Sebagai ketua 0 0.032
2. Sebagai anggota 0 0.032

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.016 plksn

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.009 plksn

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

1. 0 0.005 plksn
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.01

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.005
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0.005
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.005

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0 0.013 plksn
b. Dalam bentuk makalah 0 0.027
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.029
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.029
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.008 plksn

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0.05

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.015

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.004 plksn
dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.006 plksn

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0.006 plksn
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.035
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
 2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
0 0.044

Bone-Bone, 30 September 2013

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012

ANAN KESEHATAN TENAGA NUTRISIONIS

OBER TAHUN 2013
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
 GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN 9
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002 plksn
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0.025
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.002 plksn

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.09

a. Tingkat sederhana 0 0.002 plksn

b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.015
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0.001 plksn
a. Kompleks tingkat I 0 0.007
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0 0.003 plksn
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.013
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0.004 plksn
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.017
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.004 plksn
e. Kompleks tingkat III 0
 8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.013
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.003
a. Tingkat sederhana 0 0.025
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.03
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.028
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0 0.038
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0.024
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0.016
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.2
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0.008

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.02

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.026

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.01
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0.006
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.012 plksn
7. Melakukan dental forensik 0 0.028
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.033
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.001
8. Melakukan tugas jaga 0 0.001 plksn
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0 0.028
c. Sepi pasien 0 0.033

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.001

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0.052

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.085

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0.005 plksn
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.001 plksn
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.003
 1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.003
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.003
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.013 plksn
1. Sebagai ketua 0 0.032
2. Sebagai anggota 0 0.032

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.016 plksn

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.009 plksn

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

1. 0 0.005 plksn
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.01

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.005
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0.005
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.005

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0 0.013 plksn
b. Dalam bentuk makalah 0 0.027
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.029
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.029
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.008 plksn

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0.05

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.015

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.004 plksn
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.006 plksn

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0.006 plksn
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
 Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.035
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
0 0.044

Bone-Bone, 31 Oktober 2013

Mengetahui : Yang Bersangkutan
 ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS
NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012

ANAN KESEHATAN TENAGA NUTRISIONIS

MBER TAHUN 2013
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN 9
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
 1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002 plksn
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0.025
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.002 plksn

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.09

a. Tingkat sederhana 0 0.002 plksn

b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.015
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0.001 plksn
a. Kompleks tingkat I 0 0.007
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0 0.003 plksn
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.013
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0.004 plksn
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.017
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.004 plksn
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.013
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.003
a. Tingkat sederhana 0 0.025
b. Tingkat sedang 0
 c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.03
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.028
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0 0.038
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0.024
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0.016
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.2
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0.008

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.02

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.026

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.01
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0.006
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.012 plksn
7. Melakukan dental forensik 0 0.028
 a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.033
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.001
8. Melakukan tugas jaga 0 0.001 plksn
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0 0.028
c. Sepi pasien 0 0.033

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.001

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0.052

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.085

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0.005 plksn
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.001 plksn
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.003
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.003
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.003
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.013 plksn
1. Sebagai ketua 0 0.032
2. Sebagai anggota 0 0.032

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.016 plksn

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.009 plksn

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

1. 0 0.005 plksn
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.01

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.005
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0.005
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.005

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0 0.013 plksn
b. Dalam bentuk makalah 0 0.027
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.029
 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.029
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
 B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.008 plksn

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0.05

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.015

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.004 plksn
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.006 plksn

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0.006 plksn
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.035
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
 b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
0 0.044

Bone-Bone, 30 Nopember 2013

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012

ANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI

MBER TAHUN 2013
 NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN 9
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002 plksn
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0.025
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.002 plksn

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.09

a. Tingkat sederhana 0 0.002 plksn

b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.015
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0.001 plksn
a. Kompleks tingkat I 0 0.007
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0 0.003 plksn
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0.013
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0.004 plksn
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.017
 c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.004 plksn
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.013
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.003
a. Tingkat sederhana 0 0.025
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.03
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.028
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0 0.038
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0.024
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0.016
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.2
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0.008

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.02

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.026

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.01
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0.006
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.012 plksn
7. Melakukan dental forensik 0 0.028
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.033
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.001
8. Melakukan tugas jaga 0 0.001 plksn
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0 0.028
c. Sepi pasien 0 0.033

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.001

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0.052

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.085

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0

 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0.005 plksn
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.001 plksn
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.003
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.003
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.003
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.013 plksn
1. Sebagai ketua 0 0.032
2. Sebagai anggota 0 0.032

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.016 plksn

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.009 plksn

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

1. 0 0.005 plksn
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.01

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.005
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0.005
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.005

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0 0.013 plksn
b. Dalam bentuk makalah 0 0.027
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.029
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.029
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.008 plksn

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0.05

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.015

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.004 plksn
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.006 plksn

 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0.006 plksn
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.035
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV S
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
0 0.044
 Bone-Bone, 31 Desember 2013
Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )

 Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK
1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002
1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001
1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )

 Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK
1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN JANUARI TAHUN 2014
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN 0
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah 0
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 0
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
 7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0
8. Melakukan tugas jaga 0
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0
c. Sepi pasien 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0

 10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0
1. Sebagai ketua 0
2. Sebagai anggota 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0
dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0
c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0
a. Pengurus 0
b. Anggota 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV 0
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0
 0
Bone-Bone, 31 Januari 2014
Mengetahui : Yang Bersangkutan
Kepala UPTD Puskesmas Baebunta

KHAERUL MUDDIN, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.196806161990122002 NIP 197802052010012012

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI

BULAN FEBRUARI TAHUN 2014
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 0
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
 B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0
8. Melakukan tugas jaga 0
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0
c. Sepi pasien 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0
 2. Supervisi bidang kesehatan 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0
1. Sebagai ketua 0
2. Sebagai anggota 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
 Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0
c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0
a. Pengurus 0
b. Anggota 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa 0
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0
0

Bone-Bone, 28 Februari 2014

Mengetahui : Yang Bersangkutan
 KHAERUL MUDDIN, SKM Drg. NASRIATY AZIS
NIP.196806161990122002 NIP 197802052010012012

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI

BULAN MARET TAHUN 2014
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah 0
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 0
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
 d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0
8. Melakukan tugas jaga 0
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0
c. Sepi pasien 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0
1. Sebagai ketua 0
2. Sebagai anggota 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0
c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0
a. Pengurus 0
b. Anggota 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV 0
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0
0

Bone-Bone, 31 Maret 2014

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN APRIL TAHUN 2014
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah 0
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
 5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 0
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0
 a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0
8. Melakukan tugas jaga 0
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0
c. Sepi pasien 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0
1. Sebagai ketua 0
2. Sebagai anggota 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0
 c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0
a. Pengurus 0
b. Anggota 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV 0
F. Perolehan piagam kehormatan 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0
0

Bone-Bone, 30 April 2014

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP. 197009171989032001 NIP 197802052010012012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN MEI TAHUN 2014
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah 0
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
 a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 0
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0
 2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0
8. Melakukan tugas jaga 0
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0
c. Sepi pasien 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0
1. Sebagai ketua 0
2. Sebagai anggota 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0
c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0
a. Pengurus 0
 b. Anggota 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV 0
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0
0

Bone-Bone, 31 Mei 2014

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP. 197009171989032001 NIP 197802052010012012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN JUNI TAHUN 2014
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
 4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 0
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0
 5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0
8. Melakukan tugas jaga 0
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0
c. Sepi pasien 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0
1. Sebagai ketua 0
2. Sebagai anggota 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
 5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0
c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0
a. Pengurus 0
b. Anggota 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0
0

Bone-Bone, 30 Juni 2014

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP. 197009171989032001 NIP 197802052010012012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN JULI TAHUN 2014
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
 a. Kompleks tingkat I 0
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0
8. Melakukan tugas jaga 0
a. Panggilan / On Call 0
 b. Di tempat / RS 0
c. Sepi pasien 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0
1. Sebagai ketua 0
2. Sebagai anggota 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0

 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0
c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0
a. Pengurus 0
b. Anggota 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
 Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0
0

Bone-Bone, 30 Juli 2014

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP. 197009171989032001 NIP 197802052010012012

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI

BULAN AGUSTUS TAHUN 2014
 NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 0
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
 b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0
8. Melakukan tugas jaga 0
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0
c. Sepi pasien 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
 A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0
1. Sebagai ketua 0
2. Sebagai anggota 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0
dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0
c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0
a. Pengurus 0
b. Anggota 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV 0
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0
 0

Bone-Bone, 30 Agustus 2014

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP. 197009171989032001 NIP 197802052010012012

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2014
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 0
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
 B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0
8. Melakukan tugas jaga 0
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0
c. Sepi pasien 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0
 2. Supervisi bidang kesehatan 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0
1. Sebagai ketua 0
2. Sebagai anggota 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
 Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0
c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0
a. Pengurus 0
b. Anggota 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0
0

Bone-Bone, 30 September 2014

Mengetahui : Yang Bersangkutan
 ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS
NIP. 197009171989032001 NIP 197802052010012012

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI

BULAN OKTOBER TAHUN 2014
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 0
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
 d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0
8. Melakukan tugas jaga 0
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0
c. Sepi pasien 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0
1. Sebagai ketua 0
2. Sebagai anggota 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0
c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0
a. Pengurus 0
b. Anggota 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0
0

Bone-Bone, 31 Oktober 2014

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS., SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP. 197009171989032001 NIP 197802052010012012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN NOVEMBER TAHUN 2014
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
 5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 0
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0
 a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0
8. Melakukan tugas jaga 0
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0
c. Sepi pasien 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0
1. Sebagai ketua 0
2. Sebagai anggota 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0
 c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0
a. Pengurus 0
b. Anggota 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0
0

Bone-Bone, 30 Nopember 2014

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP. 197009171989032001 NIP 197802052010012012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN DESEMBER TAHUN 2014
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
 a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 0
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0
 2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan 0
4. Melakukan visum et repertum 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0
8. Melakukan tugas jaga 0
a. Panggilan / On Call 0
b. Di tempat / RS 0
c. Sepi pasien 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0
1. Sebagai ketua 0
2. Sebagai anggota 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0
c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0
a. Pengurus 0
 b. Anggota 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV 0
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0
0

Bone-Bone, 31 Desember 2014

Mengetahui : Yang Bersangkutan

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP. 197009171989032001 NIP 197802052010012012
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001
1 1 0 0 0

1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0

1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0

1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1.98E+16

ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )

Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK
1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002
1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002
1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )

Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK
1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004

1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN JANUARI TAHUN 2015
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam
Jumlah
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 0 0.002
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 1 1 1 3 0.025

a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang 0 0.002
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.09
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
a. Kompleks tingkat I 1 1 2 0.002
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 1 1 2 0.015
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
 7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.001
a. Tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.007
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I 0.003
d. Kompleks tingkat II 0 0.013
e. Kompleks tingkat III
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.004
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.017
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang 0 0.004
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.013
e. Kompleks tingkat III
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0 0.003
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.025
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data 0 0.03
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.028
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.028
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.024
3. Menguji kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.023
4. Melakukan visum et repertum 0 0.01
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0.038
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0 0.024
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.016
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.016
8. Melakukan tugas jaga 0 0.2
a. Panggilan / On Call 0 0.008
b. Di tempat / RS 0 0.02
c. Sepi pasien 0 0.026

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.01
 10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.006
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.012
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.028
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.033
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.001
2. Supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.028
1. Sebagai ketua 0 0.033
2. Sebagai anggota 0 0.001
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.052
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0 0.085
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.005

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0.003
b. Dalam bentuk makalah 0 0.003
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.003

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.003

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.013
a. Dalam bentuk buku 0 0.032
b. Dalam bentuk makalah 0 0.032
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.016
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.009
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.005
1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.009

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.01
dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.005

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.003

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0 0.005
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0 0.005
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.005
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.013
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0.027
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0.029
a. Pemrasaran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.029
b. Pembahas / moderator / narasumber 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.009
c. Peserta 0 0.008
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0 0.05
b. Anggota 0 0.015
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0.015
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0.025
a. Pengurus 0
b. Anggota 0 0.004
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0.01
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0 0.006
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0.006
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0 0.027
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV 0
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035
 0 0.044

Bone-Bone, 31 Januari 2015

Mengetahui : Yang Bersangkutan
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI

BULAN FEBRUARI TAHUN 2015
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
 GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.025

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.002
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.09
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 1 1 0.002
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 1 1 2 0.015
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001
a. Tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.007
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.003
d. Kompleks tingkat II 0 0.013
 e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.004
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.017
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.004
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.013
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0 0.003
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.025
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0 0.03
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.028
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.028
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.024
3. Menguji kesehatan 0 0.023
4. Melakukan visum et repertum 0 0.01
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0.038
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0 0.024
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.016
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.016
8. Melakukan tugas jaga 0 0.2
a. Panggilan / On Call 0 0.008
b. Di tempat / RS 0 0.02
c. Sepi pasien 0 0.026

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.01

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.006
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.012
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.028
 B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.033
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.001
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.001
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.028
1. Sebagai ketua 0 0.033
2. Sebagai anggota 0 0.001
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.052
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0 0.085
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.005

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.001
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0.003
b. Dalam bentuk makalah 0 0.003
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.003

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.003

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.013
a. Dalam bentuk buku 0 0.032
b. Dalam bentuk makalah 0 0.032
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.016
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.009
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.005
1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.009

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.01
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.005

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.003

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
 Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0 0.005
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0 0.005
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.005
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.013
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0.027
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0.029
a. Pemrasaran 0 0.029
b. Pembahas / moderator / narasumber 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.009
c. Peserta 0 0.008
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.05
b. Anggota 0 0.015
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0.015
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0.025
a. Pengurus 0
b. Anggota 0 0.004
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0.01
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0 0.006
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0.006
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0 0.027
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035
0 0.044

Bone-Bone, 28 Februari 2015

Mengetahui : Yang Bersangkutan
 Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA NUTRISIONIS

BULAN MARET TAHUN 2015
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
 1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.025

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.002
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.09
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 1 1 2 0.002
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 1 1 1 3 0.015
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001
a. Tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.007
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.003
d. Kompleks tingkat II 0 0.013
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.004
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.017
a. Tingkat sederhana 0
 b. Tingkat sedang 0 0.004
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.013
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0 0.003
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.025
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0 0.03
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.028
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.028
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.024
3. Menguji kesehatan 0 0.023
4. Melakukan visum et repertum 0 0.01
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0.038
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0 0.024
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.016
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.016
8. Melakukan tugas jaga 0 0.2
a. Panggilan / On Call 0 0.008
b. Di tempat / RS 0 0.02
c. Sepi pasien 0 0.026

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.01

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.006
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.012
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.028
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.033
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.001
2. Supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.001
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.028
 1. Sebagai ketua 0 0.033
2. Sebagai anggota 0 0.001
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.052
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0 0.085
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.005

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.001
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0.003
b. Dalam bentuk makalah 0 0.003
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.003

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.003

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.013
a. Dalam bentuk buku 0 0.032
b. Dalam bentuk makalah 0 0.032
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.016
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.009
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.005
1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.009

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.01
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.005

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.003

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0 0.005
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0 0.005
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.005
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.013
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0.027
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0.029
a. Pemrasaran 0 0.029
b. Pembahas / moderator / narasumber 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.009
c. Peserta 0 0.008
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0 0.05
b. Anggota 1 1 1 1 1 1 6 0.015
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0.015
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0.025
a. Pengurus 0
b. Anggota 0 0.004
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0.01
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0 0.006
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0.006
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0 0.027
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 1 1 1 1 1 5 0.035
0 0.044

Bone-Bone, 30 Maret 2015

Mengetahui : Yang Bersangkutan
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA NUTRISIONIS
BULAN APRIL TAHUN 2015
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
 3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.025

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.002
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.09
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 1 1 2 0.002
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 1 1 1 3 0.015
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.001
a. Tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.007
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.003
d. Kompleks tingkat II 0 0.013
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.004
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.017
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.004
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.013
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0 0.003
dan mulut
 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.025
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0 0.03
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.028
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.028
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.024
3. Menguji kesehatan 0 0.023
4. Melakukan visum et repertum 0 0.01
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0.038
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0 0.024
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.016
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.016
8. Melakukan tugas jaga 0 0.2
a. Panggilan / On Call 0 0.008
b. Di tempat / RS 0 0.02
c. Sepi pasien 0 0.026

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.01

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.006
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.012
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.028
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.033
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.001
2. Supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.001
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.028
1. Sebagai ketua 0 0.033
2. Sebagai anggota 0 0.001
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.052
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0 0.085
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.005

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0.003
b. Dalam bentuk makalah 0 0.003
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.003

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.003

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.013
a. Dalam bentuk buku 0 0.032
b. Dalam bentuk makalah 0 0.032
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.016
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.009
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.005
1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.009

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.01
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.005

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.003

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0 0.005
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0 0.005
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.005
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.013
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0.027
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0.029
a. Pemrasaran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.029
 b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0.009
c. Peserta 0 0.008
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.05
b. Anggota 1 1 1 1 1 1 1 7 0.015
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0.015
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0.025
a. Pengurus 0
b. Anggota 0 0.004
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0.01
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0 0.006
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0.006
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0 0.027
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV 0
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.035
0 0.044

Bone-Bone, 30 April 2013

Mengetahui : Yang Bersangkutan
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA NUTRISIONIS
BULAN MEI TAHUN 2015
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.025

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.002
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.09
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 1 1 2 0.002
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 1 1 2 0.015
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.001
a. Tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.007
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.003
d. Kompleks tingkat II 0 0.013
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.004
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.017
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.004
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.013
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0 0.003
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.025
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0 0.03
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
 D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.028
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.028
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.024
3. Menguji kesehatan 0 0.023
4. Melakukan visum et repertum 0 0.01
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0.038
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0 0.024
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.016
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.016
8. Melakukan tugas jaga 0 0.2
a. Panggilan / On Call 0 0.008
b. Di tempat / RS 0 0.02
c. Sepi pasien 0 0.026

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.01

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.006
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.012
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.028
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.033
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0.001
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.001
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.028
1. Sebagai ketua 0 0.033
2. Sebagai anggota 0 0.001
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.052
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0 0.085
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.005

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.001
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0.003
 b. Dalam bentuk makalah 0 0.003
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.003

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.003

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.013
a. Dalam bentuk buku 0 0.032
b. Dalam bentuk makalah 0 0.032
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.016
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.009
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.005
1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.009

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 0 0.01
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.005

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.003

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0 0.005
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0 0.005
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.005
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.013
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0.027
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0.029
a. Pemrasaran 0 0.029
b. Pembahas / moderator / narasumber 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.009
c. Peserta 0 0.008
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0 0.05
b. Anggota 0 0.015
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0.015
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0.025
 a. Pengurus 0
b. Anggota 0 0.004
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0.01
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0 0.006
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0.006
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0 0.027
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 1 1 2 0.035
0 0.044

Bone-Bone, 31 Mei 2013

Mengetahui : Yang Bersangkutan
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA NUTRISIONIS
BULAN JUNI TAHUN 2015
NAMA : Drg. NASRIATY AZIS Unit Organisasi : PUSKESMAS BONE-BONE
NIP : 197802052010012012 Kabupaten : Luwu Utara
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA Propinsi : Sulawesi Selatan
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO. UNSUR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B. 0
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0
b. Konsul Pertama 0 0.002
 3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0.025

a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.002
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.09
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0
a. Kompleks tingkat I 1 1 0.002
b. Kompleks tingkat II 0
c. Kompleks tingkat III 1 1 1 3 0.015
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.001
a. Tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.007
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0 0.003
d. Kompleks tingkat II 0 0.013
e. Kompleks tingkat III 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.004
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0.017
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0 0.004
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks tingkat II 0 0.013
e. Kompleks tingkat III 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C. 0 0.003
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0.025
a. Mengumpulkan data 0
b. Mengolah data 0
c. Menganalisa data 0 0.03
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0.028
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.028
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.024
3. Menguji kesehatan 0 0.023
 4. Melakukan visum et repertum 0 0.01
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0.038
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0
7. Melakukan dental forensik 0 0.024
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.016
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0.016
8. Melakukan tugas jaga 0 0.2
a. Panggilan / On Call 0 0.008
b. Di tempat / RS 0 0.02
c. Sepi pasien 0 0.026

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0.01

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0.006
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.012
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0.028
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.033
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.001
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0.001
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0.028
1. Sebagai ketua 0 0.033
2. Sebagai anggota 0 0.001
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0.052
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1. 0 0.085
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.005

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. 0 0.001
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.003
b. Dalam bentuk makalah 0 0.003
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0.003

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.003

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.013
a. Dalam bentuk buku 0 0.032
 b. Dalam bentuk makalah 0 0.032
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0.016
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6. 0 0.009
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0.005
1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.009

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.009

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.01
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0.005

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0.003

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
C. 0 0.005
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
0 0.005
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0.005
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.013
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0.027
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0.029
a. Pemrasaran 0 0.029
b. Pembahas / moderator / narasumber 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.009
c. Peserta 0 0.008
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0 0.05
b. Anggota 0 0.015
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0.015
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0.025
a. Pengurus 0
b. Anggota 0 0.004
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0.01
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0
b. Anggota 0 0.006
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0.006
 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a. Doktor 0 0.027
b. Pasca Sarjana 0
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0.035
0 0.044

Bone-Bone, 29 Juni 2015

Mengetahui : Yang Bersangkutan
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM Drg. NASRIATY AZIS

NIP.19700917 198903 2 001 NIP 197802052010012012
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

plksn 1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002
plksn
1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

plksn 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
plksn 1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
plksn
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
plksn

plksn

1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

plksn
plksn

plksn 1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

plksn

plksn

plksn
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0

plksn 1 1 0 0 0

plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
 1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn
plksn

plksn

1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )

 Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

plksn 1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002
plksn
1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

plksn 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
plksn 1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
plksn
1 1 0 0 0
 1 1 4 4 4 Laporan 0,004
plksn

plksn

1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

plksn

plksn
plksn 1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

plksn

plksn

plksn
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0

plksn 1 1 0 0 0

plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn
plksn

plksn

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK
 1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

plksn 1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002
plksn
1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

plksn 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
plksn 1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
plksn
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
plksn
plksn

1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

plksn

plksn

plksn 1 1 0 0 0
 1 1 0 0 0

plksn

plksn

plksn
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0

plksn 1 1 0 0 0

plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn
plksn

plksn

1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK
 1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

plksn 1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002
plksn
1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

plksn 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
plksn 1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
plksn
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
plksn

plksn
 1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

plksn

plksn

plksn 1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
plksn

plksn

plksn
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0

plksn 1 1 0 0 0

plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn
plksn

plksn

1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
 1 1 1 1 1 Sertifikat 1

plksn 1 1 2 2 2 Laporan 0,002

1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002
plksn
1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

plksn 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
plksn 1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
plksn
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
plksn

plksn
 1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

plksn

plksn

plksn 1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

plksn

plksn

plksn
 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0

plksn 1 1 0 0 0

plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn
plksn
plksn

1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT ( P3 )
Semesteran ( P2 ) INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Satuan hasil Angka Kredit
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

1 1 15 15 15 Sertifikat 15
1 1 9 9 9 Sertifikat 9
1 1 6 6 6 Sertifikat 6
1 1 3 3 3 Sertifikat 3
1 1 2 2 2 Sertifikat 2
1 1 1 1 1 Sertifikat 1

plksn 1 1 2 2 2 Laporan 0,002

 1 1 0 0 0

1 1 2 2 2 Laporan 0,002
plksn
1 1 0 0 0
1 1 2 2 2 Laporan 0,002

plksn 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Laporan 0,001

1 1 0 0 0
plksn 1 1 3 3 3 Laporan 0,003
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
plksn
1 1 0 0 0
1 1 4 4 4 Laporan 0,004
plksn

plksn

1 1 0 0 0
1 1 12 12 12 Laporan 0,012
1 1 16 16 16 Laporan 0,016
1 1 5 5 5 Laporan 0,005

plksn
plksn

plksn 1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

plksn

plksn

plksn
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0

plksn 1 1 0 0 0

plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
plksn
plksn

plksn

1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
plksn 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0

1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
1 1 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN JANUARI S/D JUNI TAHUN 2013
NAMA : Drg. Nasriaty Azis
NIP : 197802052010012012
JABATAN : Dokter Gigi Muda
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/c Semesteran ( P2 )
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN
NO. UNSUR
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

I. PENDIDIKAN

A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah

1. Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh

B.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

1. Lamanya lebih 960 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0

II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
 e. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

C.
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Mengumpulkan data 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Mengolah data 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Menganalisa data 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0 0

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan dental forensik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Panggilan / On Call 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di tempat / RS 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0

Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 0 0 0 0 0 0 0 0

1.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0 0 0 0 0 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0
6.
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0 0 0 0 0 0 0

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0
 b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sarjana / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Perolehan piagam kehormatan

1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa 0 0 0 0 0 0 0 0
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0 0 0 0 0 0.000
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Yang Bersangkutan

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

(ASRIANI IDRUS, SKM) (Drg. NASRIATY AZIS )

NIP. 197009171989032001 NIP. 197802052010012012
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN JULI S/D DESEMBER TAHUN 2013
NAMA : Drg. Nasriaty Azis
NIP : 197802052010012012
JABATAN : Dokter Gigi Muda
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/C Semesteran ( P2 )
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN
NO. UNSUR
JUL AGUST SEPT OKT NOP DES JUMH AK

I. PENDIDIKAN

A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah

1. Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh

B.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

1. Lamanya lebih 960 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0

II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 17 0 0 0 0 0 17 0.748
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 3 0 0 0 0 0 3 0.24
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

C.
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Mengumpulkan data 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Mengolah data 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Menganalisa data 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0 0

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan dental forensik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Panggilan / On Call 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di tempat / RS 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0

Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 0 0 0 0 0 0 0 0

1.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0 0 0 0 0 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0
6.
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0 0 0 0 0 0 0

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Ketua / Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0
 b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sarjana / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Perolehan piagam kehormatan 0 0 0 0 0 0

1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa 0 0 0 0 0 0 20 0.988

Satya Lancana Karya Satya : 0 0 0 0 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0 0 0 0 0 0.000
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0 20 0.988

Mengetahui : Yang Bersangkutan

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

(ASRIANI IDRUS, SKM) (Drg. NASRIATY AZIS )

NIP. 197009171989032001 NIP. 197802052010012012
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN JANUARI S/D JUNI TAHUN 2014
NAMA : Drg. Nasriaty Azis
NIP : 197802052010012012
JABATAN : Dokter Gigi Muda
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/C Semesteran ( P2 )
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN
NO. UNSUR
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

I. PENDIDIKAN

A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah

1. Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh

B.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

1. Lamanya lebih 960 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0

II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
 d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

C.
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Mengumpulkan data 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Mengolah data 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Menganalisa data 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0 0

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan dental forensik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Panggilan / On Call 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di tempat / RS 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0

Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 0 0 0 0 0 0 0 0
1.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0 0 0 0 0 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0
6.
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0 0 0 0 0 0 0

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0 0

A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0 0
 b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Ketua / Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sarjana / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Perolehan piagam kehormatan 0 0 0 0 0 0

1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa 0 0 0 0 0 0 0 0

Satya Lancana Karya Satya : 0 0 0 0 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0 0 0 0 0 0.000
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Yang Bersangkutan

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

(ASRIANI IDRUS, SKM) (Drg. NASRIATY AZIS )

NIP. 197009171989032001 NIP. 197802052010012012
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN JULI S/D DESEMBER TAHUN 2014
NAMA : Drg. Nasriaty Azis
NIP : 197802052010012012
JABATAN : Dokter Gigi Muda
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/C Semesteran ( P2 )
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN
NO. UNSUR
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

I. PENDIDIKAN

A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah

1. Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh

B.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

1. Lamanya lebih 960 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0

II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0
 6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

C.
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Mengumpulkan data 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Mengolah data 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Menganalisa data 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0 0

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan dental forensik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Panggilan / On Call 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di tempat / RS 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0

Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0 0 0 0 0 0 0

 1. Sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 0 0 0 0 0 0 0 0

1.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0 0 0 0 0 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0
6.
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0 0 0 0 0 0 0

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0 0

A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0
 a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Ketua / Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sarjana / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Perolehan piagam kehormatan 0 0 0 0 0 0

1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa 0 0 0 0 0 0 0 0

Satya Lancana Karya Satya : 0 0 0 0 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0 0 0 0 0 0.000
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Yang Bersangkutan

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

(ASRIANI IDRUS, SKM) (Drg. NASRIATY AZIS )

NIP. 197009171989032001 NIP. 197802052010012012
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN JANUARI S/D JUNI TAHUN 2015
NAMA : Drg. Nasriaty Azis
NIP : 197802052010012012
JABATAN : Dokter Gigi Muda
GOLONGAN /RUANG : PENATA, III/C Semesteran ( P2 )
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN
NO. UNSUR
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JUMH AK

I. PENDIDIKAN

A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah

1. Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh

B.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

1. Lamanya lebih 960 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0

II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0 0

A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum 3 0 0 0 0 0 3 0

a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
 c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Kompleks tingkat I 2 1 2 2 2 1 10 1
b. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat III 2 2 3 3 2 3 15 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 20 21 19 17 13 17 107 0
a. Tingkat sederhana 20 21 19 17 13 17 107 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

C.
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Mengumpulkan data 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Mengolah data 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Menganalisa data 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0 0

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Menguji kesehatan 21 0 0 0 0 0 21 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan dental forensik 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Panggilan / On Call 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di tempat / RS 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0 0

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 19 21 20 17 13 17 107 0

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0 0 0 0 0 0 0
 B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 17 17 0

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0 0 0 0 17 17 0

2. Supervisi bidang kesehatan 19 0 20 17 0 0 56 0

C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0

Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 0 0 0 0 0 0 0 0

1.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 19 21 16 18 15 17 106 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 19 0 16 18 0 0 53 0
2.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 17 17 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 16 0 0 0 16 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0 0 0 17 17 0
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 21 0 0 0 0 21 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0
6.
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 9 0 11 13 0 0 33 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 9 14 11 13 10 13 70 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak 0 0 0 0 0 17 17 0
2.
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0 0 0 0 0 0 0

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0 0

A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 19 21 17 16 13 17 103 0
 B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pemrasaran 19 0 0 16 0 0 35 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 19 21 17 0 13 17 87 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 21 0 15 0 0 36 0
b. Anggota 0 0 6 7 0 0 13 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Ketua / Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sarjana / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Perolehan piagam kehormatan 0 0 0 0 0 0

1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa 0 0 0 0 0 0 1084 1

Satya Lancana Karya Satya : 0 0 0 0 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 7 7 5 8 2 0 29 0.000
JUMLAH 7 7 5 8 2 0 29 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 7 7 5 8 2 0 29 0
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG 7 7 5 8 2 0 1113 1

Mengetahui : Yang Bersangkutan

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

(ASRIANI IDRUS, SKM) (Drg. NASRIATY AZIS )

NIP. 197009171989032001 NIP. 197802052010012012
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA NUTRISIONIS
BULAN JULI S/D DESEMBER TAHUN 2013
NAMA : #REF!
NIP : 198211272010012020
JABATAN : Nutrisionis Pertama
GOLONGAN /RUANG : #REF! Semesteran ( P2 )
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULANAN
NO. UNSUR
JULI SEPT OKT OKT NOP DES JUMH AK
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi
2. Doktor 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh 0
B.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0
Jumlah 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
 4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum

a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
a. Kompleks tingkat I
b. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat III
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0 0 0 0 0 0.000
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0.000
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0.000
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.000
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0.000
e. Kompleks tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C.
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0.000
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data 0 0 0 0 0 0 0 0.000
c. Menganalisa data 0 0 0 0 0 0 0 0.000
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0.000
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0 0.000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0.000
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0.000
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.000
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0 0 0 0 0 0 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik 0 0 0 0 0 0 0 0.000
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0.000
b. Dengan permeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0 0 0.000
a. Panggilan / On Call 0 0 0 0 0 0 0 0.000
b. Di tempat / RS 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi pasien

9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0 0.000

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.000

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.000
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah
 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0 0 0 0 0 0 0.000
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.000
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.000
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0 0 0 0 0 0 0.000
1. Sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2. Sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.000
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0.000

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0.000

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0.000

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0.000

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0.000
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0.000
6.
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.000

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0.000

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2.
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0.000

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0.000
C.
kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang 0.000
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0 0 0 0 0 0 0.000
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0.000
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.000
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
 c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.000
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0.000
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.000
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0 0 0 0 0 0 0 0.000
a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0.000
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! ###
F. Perolehan piagam kehormatan #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! ### 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! ### 0
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0 0 0 1 1 0.500
JUMLAH 0 0 0 0 0 1 1 0.5
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 1 1 0.5
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! ### 0.5

Mengetahui : Yang Bersangkutan

(______________________) (__________________ )
NIP. NIP.
0.044

0.08

0.13

0.1

0.06

0.08
0.018

0.08
0.044

0.08

0.13

0.1
 0.06

0.08

0.018

0.08
0.044

0.08

0.13

0.1
 0.06

0.08

0.018

0.08
0.044

0.08

0.13

0.1
 0.06

0.08

0.018

0.08
0.044

0.08

0.13
 0.1

0.06

0.08

0.018

0.08
150

100

75

15
9
6
3
2
1

0.002 plksn

0.025
0.002 plksn

0.09

0.002 plksn

0.015

0.001 plksn
0.007

0.003 plksn
0.013

0.004 plksn

0.017

0.004 plksn

0.013

0.003

0.025

0.03

0.028

0.028

0.024
0.023 plksn
0.01
0.038

0.024
0.016
0.016
0.2
0.008
0.02
0.026
0.01

0.006

0.012 plksn
0.028
0.033
0.001
0.001 plksn

0.028
0.033
0.001

0.052
0.085

0.005 plksn

0.001 plksn

0.003 plksn

0.003
0.003
0.003

0.013 plksn
0.032
0.032
0.016 plksn
0.009 plksn

0.005 plksn

0.009

0.009

0.01

0.005

0.003

0.005

0.005

0.005

0.013 plksn
0.027
0.029
0.029
0.009 plksn
0.008 plksn

0.05
 0.015
0.015
0.025

0.004 plksn
0.01

0.006 plksn
0.006 plksn

0.027

0.035
0.044

0.5
0.5

_____ )
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 73/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

TENAGA NUTRISIONIS PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL PUSKESMAS JANGKA WAKTU PENILAIAN Januari 2013 S/D Juni 2013
NO. KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Drg. NASRIATY AZIS
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) 197802052010012012
3 No.Seri Karpeg
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA , III/c, 01-02-2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pinrang,
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendididkan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Jabatan Tenaga Dokter Gigi Dokter Gigi Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10. Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BONE-BONE
JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN
NO. UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah 60,000*)
1. Dokter Gigi 0 0
2. Doktor 0 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 0 0
1. Lamanya lebih 960 Jam 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0 0
Jumlah 0 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0
b. Konsul Pertama 0 0
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0
b. Konsul Pertama 0 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi
4.
Umum 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0
b. Tingkat sedang 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0
a. Kompleks tingkat I 0 0
b. Kompleks tingkat II 0 0
c. Kompleks tingkat III 0 0
 6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0
b. Tingkat sedang 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C.
dan mulut 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0
a. Mengumpulkan data 0 0
b. Mengolah data 0 0
c. Menganalisa data 0 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0
3. Menguji kesehatan 0 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0
7. Melakukan dental forensik 0 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0
8. Melakukan tugas jaga 0 0
a. Panggilan / On Call 0 0
b. Di tempat / RS 0 0
c. Sepi pasien 0 0
Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit
9.
menular 0 0
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu :
1. Sebagai ketua 0 0
 2. Sebagai anggota 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6.
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 0 0
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2.
dipublikasikan 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di
C.
bidang kesehatan 0 0
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
kesehatan 0 0
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0
JUMLAH 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan #REF! #REF!
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0
a. Pemrasaran 0 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0
c. Peserta 0 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0 0
a. Ketua 0 0
b. Anggota 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0
 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus 0 0
b. Anggota 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0 0
b. Anggota 0 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0 0
a. Doktor 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0
c. Sarjana / Diploma IV 0 0
F. Perolehan piagam kehormatan 0 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa 0 0 0
Satya Lancana Karya Satya : #REF! #REF!
a. 30 (tiga puluh) tahun #REF! #REF!
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG 0 0 0
Bone-Bone, Juni 2013
Pejabat Pengusul

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917198903200119720603 199303 1 00
Catatan Tim Penilai ………………..., ……..………………..2013
Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Tim Penilai ………………..., ….. ………………..2013

Pejabat Penilai

*) PAK sesuai keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu Utara

Nomor : 800/151/DINKES
Tanggal : 9 Januari 2008
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 73/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

TENAGA NUTRISIONIS PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL PUSKESMAS JANGKA WAKTU PENILAIAN Juli 2013 S/D Desember 2013
NO. KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA NASRIATY AZIS
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) 197802052010012012
3 No.Seri Karpeg P. 571726
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA, III/c, 01-02-2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pinrang, 05-02-1978
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendididkan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Jabatan Tenaga Dokter Gigi Dokter Gigi Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10. Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BONE-BONE
JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN
NO. UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0 0
2. Doktor 0 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 0 0
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0 0
Jumlah 0 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0
b. Konsul Pertama 0.748 0.748
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0
 b. Konsul Pertama 0.24 0.24
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi
4.
Umum 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0
b. Tingkat sedang 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0
a. Kompleks tingkat I 0 0
b. Kompleks tingkat II 0 0
c. Kompleks tingkat III 0 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0
b. Tingkat sedang 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0
b. Tingkat sedang 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C.
dan mulut 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0
a. Mengumpulkan data 0 0
b. Mengolah data 0 0
c. Menganalisa data 0 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0
3. Menguji kesehatan 0 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0
7. Melakukan dental forensik 0 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0
8. Melakukan tugas jaga 0 0
a. Panggilan / On Call 0 0
b. Di tempat / RS 0 0
c. Sepi pasien 0 0
 Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit
9.
menular 0 0
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0
1. Sebagai ketua 0 0
2. Sebagai anggota 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6.
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 0 0
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2.
dipublikasikan 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di
C.
bidang kesehatan 0 0
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
kesehatan 0 0
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0
JUMLAH 0
 JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0
a. Pemrasaran 0 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0
c. Peserta 0 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0 0
a. Ketua 0 0
b. Anggota 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0
a. Pengurus 0 0
b. Anggota 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0 0
b. Anggota 0 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0 0
a. Doktor 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0
c. Sarjana / Diploma IV 0 0
F. Perolehan piagam kehormatan 0 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa 0.988 0.988
Satya Lancana Karya Satya : 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0
JUMLAH 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG 0 0 0
Bone-Bone, Desember 2013
Pejabat Pengusul

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917198903200119720603 199303 1 00
Catatan Tim Penilai ………………………, …………………2013
Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Tim Penilai ………………...,……………………. 2013

Pejabat Penilai
*) PAK sesuai keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu Utara
Nomor : 800/151/DINKES
Tanggal : 9 Januari 2008

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 73/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

TENAGA NUTRISIONIS PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL PUSKESMAS JANGKA WAKTU PENILAIAN Januari 2014 S/D Juni 2014
NO. KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA NASRIATY AZIS
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) 197802052010012012
3 No.Seri Karpeg
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA, III/c, 01-02-2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendididkan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Jabatan Tenaga Dokter Gigi Dokter Gigi Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10. Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BONE-BONE
JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN
NO. UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0 0
2. Doktor 0 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 0 0
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0 0
 4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0 0
Jumlah 0 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0 0 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0
b. Konsul Pertama 0.748 0 0.748
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0
b. Konsul Pertama 0.24 0 0.24
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi
4.
Umum 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0
a. Kompleks tingkat I 0 0 0
b. Kompleks tingkat II 0 0 0
c. Kompleks tingkat III 0 0 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0 0 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C.
dan mulut 0 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0 0
a. Mengumpulkan data 0 0 0
b. Mengolah data 0 0 0
c. Menganalisa data 0 0 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0
3. Menguji kesehatan 0 0 0
 4. Melakukan visum et repertum 0 0 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0
7. Melakukan dental forensik 0 0 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0 0
8. Melakukan tugas jaga 0 0 0
a. Panggilan / On Call 0 0 0
b. Di tempat / RS 0 0 0
c. Sepi pasien 0 0 0
Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit
9.
menular 0 0 0
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0 0 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0 0
1. Sebagai ketua 0 0 0
2. Sebagai anggota 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6.
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 0 0 0
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

0 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0
Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2.
dipublikasikan 0 0 0
 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di
C.
bidang kesehatan 0 0 0
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
kesehatan 0 0 0
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0
JUMLAH 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0 0 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0 0
a. Pemrasaran 0 0 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0 0
c. Peserta 0 0 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0
a. Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0 0
a. Pengurus 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0 0 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0 0 0
a. Doktor 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0
c. Sarjana / Diploma IV 0 0 0
F. Perolehan piagam kehormatan 0 0 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa 0.988 0 0.988
Satya Lancana Karya Satya : 0 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG 0 0 0
Bone-Bone, Juni 2014
Pejabat Pengusul

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917198903200119720603 199303 1 00
Catatan Tim Penilai …………………, ………………………….2014
Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Tim Penilai ……………………….., …………………….2014

Pejabat Penilai

*) PAK sesuai keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu Utara

Nomor : 800/151/DINKES
Tanggal : 9 Januari 2008

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 73/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

TENAGA NUTRISIONIS PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL PUSKESMAS JANGKA WAKTU PENILAIAN Juli 2014 S/D Desember 2014
NO. KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA NASRIATY AZIS
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) 197802052010012012
3 No.Seri Karpeg
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA, III/c, 01-02-2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendididkan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Jabatan Tenaga Dokter Gigi Dokter Gigi Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10. Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BONE-BONE
JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN
NO. UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi 0 0
2. Doktor 0 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 0 0
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0 0
Jumlah 0 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0 0 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0
b. Konsul Pertama 0.748 0 0.748
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0
b. Konsul Pertama 0.24 0 0.24
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi
4.
Umum 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0
a. Kompleks tingkat I 0 0 0
b. Kompleks tingkat II 0 0 0
c. Kompleks tingkat III 0 0 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0 0 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C.
dan mulut 0 0 0
 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0 0
a. Mengumpulkan data 0 0 0
b. Mengolah data 0 0 0
c. Menganalisa data 0 0 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0
3. Menguji kesehatan 0 0 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0
7. Melakukan dental forensik 0 0 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0 0
8. Melakukan tugas jaga 0 0 0
a. Panggilan / On Call 0 0 0
b. Di tempat / RS 0 0 0
c. Sepi pasien 0 0 0
Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit
9.
menular 0 0 0
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0 0 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0 0
1. Sebagai ketua 0 0 0
2. Sebagai anggota 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0 0
 b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6.
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 0 0 0
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

0 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0
Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2.
dipublikasikan 0 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di
C.
bidang kesehatan 0 0 0
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
kesehatan 0 0 0
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0 0 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0 0
a. Pemrasaran 0 0 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0 0
c. Peserta 0 0 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0
a. Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0 0
a. Pengurus 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0 0 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0 0 0
a. Doktor 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0
c. Sarjana / Diploma IV 0 0 0
F. Perolehan piagam kehormatan 0 0 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa 0.988 0 0.988
Satya Lancana Karya Satya : 0 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0
 2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG 0.988 0 0.988
Bone-Bone, Desember 2014
Pejabat Pengusul

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917198903200119720603 199303 1 00
Catatan Tim Penilai …………………, ………………………….2014
Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Tim Penilai …………………, ………………………….2014

Pejabat Penilai

*) PAK sesuai keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu Utara

Nomor : 800/151/DINKES
Tanggal : 9 Januari 2008

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 73/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

TENAGA NUTRISIONIS PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL PUSKESMAS JANGKA WAKTU PENILAIAN Januari 2015 S/D Juni 2015
NO. KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA NASRIATY AZIS
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) 197802052010012012
3 No.Seri Karpeg
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA, III/c, 01-02-2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendididkan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Jabatan Tenaga Dokter Gigi Dokter Gigi Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10. Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BONE-BONE
JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN
NO. UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah 60
1. Dokter Gigi 0 0
2. Doktor 0 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 0 0
1. Lamanya lebih 960 Jam 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0 0
Jumlah 0 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0 0 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0
b. Konsul Pertama 0.748 0 0.748
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0
b. Konsul Pertama 0.24 0 0.24
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi
4.
Umum 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0 0 0
a. Kompleks tingkat I 0 1 1
b. Kompleks tingkat II 0 0 0
c. Kompleks tingkat III 0 0 0
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0 0 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 0 0 0
 a. Tingkat sederhana 0 0 0
b. Tingkat sedang 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0
d. Kompleks tingkat II 0 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C.
dan mulut 0 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0 0
a. Mengumpulkan data 0 0 0
b. Mengolah data 0 0 0
c. Menganalisa data 0 0 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0
3. Menguji kesehatan 0 0 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0 0
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0
7. Melakukan dental forensik 0 0 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium 0 0 0
8. Melakukan tugas jaga 0 0 0
a. Panggilan / On Call 0 0 0
b. Di tempat / RS 0 0 0
c. Sepi pasien 0 0 0
Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit
9.
menular 0 0 0
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0 0 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah 0 0 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0 0
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0 0
1. Sebagai ketua 0 0 0
2. Sebagai anggota 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0 0
 b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan 0 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6.
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 0 0 0
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

0 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0
Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2.
dipublikasikan 0 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di
C.
bidang kesehatan 0 0 0
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
kesehatan 0 0 0
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI 0 0 0
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0 0 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan 0 0 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0 0 0
a. Pemrasaran 0 0 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0 0
c. Peserta 0 0 0
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0
a. Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : 0 0 0
a. Pengurus 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai : 0 0 0
a. Ketua / Wakil Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0 0 0
a. Doktor 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0
 c. Sarjana / Diploma IV 0 0 0
F. Perolehan piagam kehormatan 0 0 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa 0.988 1 1.988
Satya Lancana Karya Satya : 0 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0
JUMLAH 106.677 53.878 160.555
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.75 0 1.75
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG 108.427 53.878 162.305
Bone-Bone, 30 Juni 2015
Pejabat Pengusul

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917198903200119720603 199303 1 00
Catatan Tim Penilai ………………….,……..………………….2015
Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Tim Penilai …………………..,…….……………………. 2015

Pejabat Penilai

*) PAK sesuai keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu Utara

Nomor : 800/151/DINKES
Tanggal : 9 Januari 2008
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 73/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

TENAGA NUTRISIONIS PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL PUSKESMAS JANGKA WAKTU PENILAIAN Juli 2013 s/d Desember 2013
NO. KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA NASRIATY AZIS
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) 197802052010012012
3 No.Seri Karpeg
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA, III/c, 01-02-2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendididkan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Jabatan Tenaga Dokter Gigi Dokter Gigi Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10. Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BONE-BONE
JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN
NO. UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter Gigi
2. Doktor 0 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
B.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 0 0
1. Lamanya lebih 960 Jam 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam
3. Lamanya antara 401 - 640 Jam 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 Jam 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam 0 0
Jumlah 0 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0 0
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut 0 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 0 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi
4.
Umum
a. Tingkat sederhana 0 0
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II 0 0
 5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
a. Kompleks tingkat I
b. Kompleks tingkat II 0 0
c. Kompleks tingkat III
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang 0 0
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut 0 0
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana 0 0
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II 0 0
e. Kompleks tingkat III 0 0
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
C.
dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut 0 0
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data 0 0
c. Menganalisa data 0 0
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0
3. Menguji kesehatan 0 0
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik 0 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0
b. Dengan permeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga 0 0
a. Panggilan / On Call 0 0
b. Di tempat / RS 0 0
c. Sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit
9.
menular 0 0
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0 0
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana / wabah
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC) 0 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
 2. Supervisi bidang kesehatan 0 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
Menjadi anggota tim pennanggulangan penyakit / wabah tertentu : 0 0
1. Sebagai ketua 0 0
2. Sebagai anggota 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2.
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan 0 0
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan / ulasan
a. Dalam bentuk buku 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6.
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 0 0
B. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 0 0

1. Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Penerjemahan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
2.
dipublikasikan 0 0
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0
Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di
C.
bidang kesehatan 0 0
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0 0
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
 2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi 0 0
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua 0 0
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan 0 0 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa 0 0 0
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0.5 0.5
JUMLAH 0 0.5 0.5
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0.5 0.5
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG 0 0.5 0.5
Masamba, 201311
Pejabat Pengusul

NIP. 19720603 199303 1 006

Catatan Tim Penilai Masamba, 201311
Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Tim Penilai Masamba, 201311

Pejabat Penilai

*) PAK sesuai keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu Utara

Nomor : 800/151/DINKES
Tanggal : 9 Januari 2008
03 199303 1 006
03 199303 1 006
03 199303 1 006
14
03 199303 1 006
03 199303 1 006

15