REKAPITULASI HASIL KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

SEMESTER IV (BULAN JULI - DESEMBER) TAHUN 2013

NAMA : AGUS WIDODO, AMK

NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/ TMT : Pengatur, TK. I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

BULAN JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN/
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN JUL AGU SEP OKT NOV DES BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A.
Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/
Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

pengkajian dasar pada :
‐ Keluarga 29 32 33 34 34 34 Setiap Laporan 196 0.588
2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :
‐ Individu 43 50 51 48 49 50 Setiap Rumusan 291 0.291
3. Merencanakan tindakkan keperawatan
sederhana pada :
‐ Individu 129 150 153 144 147 150 Setiap rencana 873 0.873
4. Melaksanakan tindakkan keperawatan
‐ Tindakkan Keperawatan Dasar :
1) Kategori I 82 95 96 90 93 95 Setiap tindakan 551 0.551
2) Kategori II 47 55 57 54 54 55 Setiap tindakan 322 0.322
5. Melakukan penyuluhan
‐ Melakukan penyuluhan kepada keluarga 29 32 33 34 34 34 Setiap kegiatan 196 0.588
7.
Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana
pada :

‐ Individu 43 50 51 48 49 50 Setiap kali 291 0.291

7. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan
Untuk :
‐ Tugas jaga malam 4 3 4 3 3 4 Setiap kali 21 0.42

JUMLAH ANGKA KREDIT : 3,924

Bone-Bone, 31 Desember 2013

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Rekapitulasi Semester Hal. 1

 KEPUTUSAN BERSAMA
LAMPIRAN VI : MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN
KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGA
L
: 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata TK I, III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Menyatakan bahwa :
Nama : RISKA KURNIATI
NIP : 19800420 200502 2 007
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda Tk. I, III/B, 01-07-2013
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut :
Jumlah
BULAN Keteranga
N Uraian Kegiatan Penunjang Satuan Volume Jumla
n/Bukti
O Pelayanan Keperawatan jan Feb Mar Apr Mei Juni Hasil Kegiata h AK Fisik
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi, makanan dan dietetik
‐ Tingkat Kabupaten sebagai :

+ + + + + + Setiap + KTA
Anggota Aktif 0.175 PERSAGI
Tahun

0.175
JUMLAH ANGKA KREDIT :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bone-Bone, 31 Juni 2016
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001
Lampiran VI : Hal. 1 dari 1
: Hal. 1 dari 1
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata TK I, III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur, Tk. I. II/d 1 Desember
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

BULAN Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Jumlah Keterangan/
NO Satuan Hasil Volume
Keperawatan JAN FEB MAR APR MEI JUNI AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
‐ Tingkat Kabupaten sebagai :
Anggota Aktif + + + + + + Setiap Tahun + 0.175 KTA PPNI

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0.175

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bone-Bone, 30 Juni 2014
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001
Lampiran VI : Hal. 1 dari 1
VI : Hal. 1 dari 1
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata TK I, III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur, Tk. I. II/d 1 Desember
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

BULAN Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Jumlah Keterangan/
NO Satuan Hasil Volume
Keperawatan JUL AGU SEP OKT NOV DES AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
‐ Tingkat Kabupaten sebagai :
Anggota Aktif + + + + + + Setiap Tahun + 0.175 KTA PPNI

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0.175

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bone-Bone, 31 Desember 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001
Lampiran VI : Hal. 1 dari 1
VI : Hal. 1 dari 1
 REKAPITULASI HASIL KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
SEMESTER VI (BULAN JULI - DESEMBER) TAHUN 2014

NAMA : AGUS WIDODO, AMK

NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/ TMT : Pengatur, TK. I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

BULAN JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN/
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN JUL AGS SEP OKT NOV DES BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A.
Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/
Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

pengkajian dasar pada :
‐ Keluarga 24 28 30 30 31 25 Setiap Laporan 168 0.504
2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :
‐ Individu 25 30 32 32 35 31 Setiap Rumusan 185 0.185
3. Merencanakan tindakkan keperawatan
sederhana pada :
‐ Individu 75 90 96 96 105 93 Setiap rencana 555 0.555
4. Melaksanakan tindakkan keperawatan
‐ Tindakkan Keperawatan Dasar :
1) Kategori I 59 64 71 71 77 63 Setiap tindakan 405 0.405
2) Kategori II 16 26 25 25 28 30 Setiap tindakan 150 0.15
5. Melakukan penyuluhan
‐ Melakukan penyuluhan kepada keluarga 24 28 30 30 31 25 Setiap kegiatan 168 0.504
7.
Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana
pada :

‐ Individu 25 30 32 32 35 31 Setiap kali 185 0.185

7. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan
Untuk :
‐ Tugas jaga malam 2 4 4 4 6 6 Setiap kali 26 0.52

JUMLAH ANGKA KREDIT : 3,008

Bone-Bone, 31 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Rekapitulasi Semester Hal. 1

 REKAPITULASI HASIL KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
SEMESTER V (BULAN JANUARI - JUNI) TAHUN 2014

NAMA : AGUS WIDODO, AMK

NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/ TMT : Pengatur, TK. I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

BULAN JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN/
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A.
Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/
Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

pengkajian dasar pada :
‐ Keluarga 31 33 32 34 33 33 Setiap Laporan 196 0.588
2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :
‐ Individu 46 49 47 50 48 49 Setiap Rumusan 289 0.289
3. Merencanakan tindakkan keperawatan
sederhana pada :
‐ Individu 138 147 141 150 144 147 Setiap rencana 867 0.867
4. Melaksanakan tindakkan keperawatan
‐ Tindakkan Keperawatan Dasar :
1) Kategori I 86 95 92 98 97 99 Setiap tindakan 567 0.567
2) Kategori II 52 52 49 52 47 48 Setiap tindakan 300 0.3
5. Melakukan penyuluhan
‐ Melakukan penyuluhan kepada keluarga 31 33 32 34 33 33 Setiap kegiatan 196 0.588
7.
Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana
pada :

‐ Individu 46 49 47 50 48 48 Setiap kali 288 0.288

7. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan
Untuk :
‐ Tugas jaga malam 4 3 4 3 3 4 Setiap kali 21 0.42

JUMLAH ANGKA KREDIT : 3,907

Bone-Bone, 30 Juni 2014

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Rekapitulasi Semester Hal. 1

 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur, Tk. I. II/d 1 Desember
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

BULAN Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Jumlah Keterangan/
NO Satuan Hasil Volume
Keperawatan JAN FEB MAR APR MEI JUNI AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
‐ Tingkat Kabupaten sebagai :
Anggota Aktif + + + + + + Setiap Tahun + 0.175 KTA PPNI

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0.175

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bone-Bone, 30 Juni 2013
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001
Lampiran VI : Hal. 1 dari 1
VI : Hal. 1 dari 1
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur, Tk. I. II/d 1 Desember
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

BULAN Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Jumlah Keterangan/
NO Satuan Hasil Volume
Keperawatan JUL AGU SEP OKT NOV DES AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
‐ Tingkat Kabupaten sebagai :
Anggota Aktif + + + + + + Setiap Tahun + 0.175 KTA PPNI

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0.175

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bone-Bone, 31 Desember 2012
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001
Lampiran VI : Hal. 1 dari 1
VI : Hal. 1 dari 1
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRIANI IDRUS, SKM
NIP : 19700917 198903 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS WIDODO, AMK
NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur, Tk. I. II/d 1 Desember
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

BULAN Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Jumlah Keterangan/
NO Satuan Hasil Volume
Keperawatan JAN FEB MAR APR MEI JUNI AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
‐ Tingkat Kabupaten sebagai :
Anggota Aktif + + + + + + Setiap Tahun + 0.175 KTA PPNI

JUMLAH ANGKA KREDIT : 0.175

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bone-Bone, 30 Juni 2012
Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001
Lampiran VI : Hal. 1 dari 1
VI : Hal. 1 dari 1
 REKAPITULASI HASIL KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
SEMESTER II (BULAN JULI - DESEMBER) TAHUN 2012

NAMA : AGUS WIDODO, AMK

NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/ TMT : Pengatur, TK. I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

BULAN JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN/
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN JUL AGU SEP OKT NOV DES BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A.
Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/
Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

pengkajian dasar pada :
‐ Keluarga 51 34 31 29 18 29 Setiap Laporan 192 0.576
2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :
‐ Individu 81 53 54 40 30 46 Setiap Rumusan 304 0.304
3. Merencanakan tindakkan keperawatan
sederhana pada :
‐ Individu 243 159 162 120 90 138 Setiap rencana 912 0.912
4. Melaksanakan tindakkan keperawatan
‐ Tindakkan Keperawatan Dasar :
1) Kategori I 151 91 84 64 46 73 Setiap tindakan 509 0.509
2) Kategori II 70 45 50 37 27 42 Setiap tindakan 271 0.271
3) Kategori III 10 11 12 9 8 11 Setiap tindakan 61 0.122
4) Kategori IV 12 12 16 10 9 12 Setiap tindakan 71 0.213
5. Melakukan penyuluhan
‐ Melakukan penyuluhan kepada keluarga 51 34 31 29 18 29 Setiap kegiatan 192 0.576
7.
Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana
pada :

‐ Individu 81 53 54 40 30 46 Setiap kali 304 0.304

7. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan
Untuk :
‐ Tugas jaga malam 4 4 4 4 2 4 Setiap kali 22 0.44

JUMLAH ANGKA KREDIT : 4,227

Bone-Bone, 31 Desember 2012

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Rekapitulasi Semester Hal. 1

 REKAPITULASI HASIL KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
SEMESTER III (BULAN JANUARI - JUNI) TAHUN 2013

NAMA : AGUS WIDODO, AMK

NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/ TMT : Pengatur, TK. I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

BULAN JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN/
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A.
Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/
Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

pengkajian dasar pada :
‐ Keluarga 28 29 26 31 24 29 Setiap Laporan 167 0.501
2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :
‐ Individu 45 46 40 50 35 43 Setiap Rumusan 259 0.259
3. Merencanakan tindakkan keperawatan
sederhana pada :
‐ Individu 132 138 120 150 105 129 Setiap rencana 774 0.774
4. Melaksanakan tindakkan keperawatan
‐ Tindakkan Keperawatan Dasar :
1) Kategori I 86 89 78 96 66 82 Setiap tindakan 497 0.497
2) Kategori II 46 49 42 54 39 47 Setiap tindakan 277 0.277
5. Melakukan penyuluhan
‐ Melakukan penyuluhan kepada keluarga 28 29 26 31 24 29 Setiap kegiatan 167 0.501
7.
Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana
pada :

‐ Individu 45 46 40 50 35 43 Setiap kali 259 0.259

7. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan
Untuk :
‐ Tugas jaga malam 5 4 4 4 3 5 Setiap kali 25 0.5

JUMLAH ANGKA KREDIT : 3,568

Bone-Bone, 30 Juni 2013

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Rekapitulasi Semester Hal. 1

 REKAPITULASI HASIL KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
SEMESTER I (BULAN JANUARI - JUNI) TAHUN 2012

NAMA : AGUS WIDODO, AMK

NIP : 19830816 200901 1 003
Pangkat/Golongan Ruang/ TMT : Pengatur, TK. I. II/d 1 April 2012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bone-Bone

BULAN JUMLAH JUMLAH

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KETERANGAN/
NO SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KEPERAWATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A.
Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/
Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

pengkajian dasar pada :
‐ Keluarga 27 35 42 37 49 41 Setiap Laporan 231 0.693
2. Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada :
‐ Individu 47 58 71 65 70 66 Setiap Rumusan 377 0.377
3. Merencanakan tindakkan keperawatan
sederhana pada :
‐ Individu 141 174 213 195 210 198 Setiap rencana 1131 1.131
4. Melaksanakan tindakkan keperawatan
‐ Tindakkan Keperawatan Dasar :
1) Kategori I 61 87 99 97 117 113 Setiap tindakan 574 0.574
2) Kategori II 46 48 59 52 62 57 Setiap tindakan 324 0.324
3) Kategori III 25 23 30 23 15 14 Setiap tindakan 130 0.26
4) Kategori IV 9 16 25 24 16 14 Setiap tindakan 104 0.312
5. Melakukan penyuluhan
‐ Melakukan penyuluhan kepada keluarga 27 35 42 37 49 41 Setiap kegiatan 231 0.693
7.
Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana
pada :

‐ Individu 47 58 71 65 70 66 Setiap kali 377 0.377

7. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan
Untuk :
‐ Tugas jaga malam 3 3 4 2 4 4 Setiap kali 20 0.4

JUMLAH ANGKA KREDIT : 5,141

Bone-Bone, 30 Juni 2012

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone

ASRIANI IDRUS, SKM

NIP. 19700917 198903 2 001

Rekapitulasi Semester Hal. 1