PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 082259544515, e-mail:puskesmas.iwoimendaa@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA

NOMOR : 445.1/ /2022

TENTANG
PELAYANAN GIZI DI UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA,

MENIMBANG : a. Bahwa pelayanan gizi Puskesmas dilaksanakan kebutuhan

pasien
b. Bahwa pelayanan gizi Puskesmas perlu memperhatikan mutu
dan keselamatan pasien
c. Bahwa untuk menjamin pelayanan Gizi dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan kebutuhan
pasien, maka perlu disusun kebijakan pelayanan gizi di
Puskesmas Iwoimendaa;
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PELAYANAN
GIZI DI UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA

KESATU : Pelayanan gizi diatur dalam standar prosedur operasional layanan

gizi dengan judul sebagaimana terlampir
KEDUA : Dalam prosedur layanan gizi mengatur tentang jadwal
pendistribusian makanan sebagaimana terlampir
KETIGA : Menetapkan siklus menu sepuluh hari bagi pasien rawat inap dan
kaber puskesmas iwoimendaa sebagaimana terlampir
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : IWOIMENDAA
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA

ASTIM
 LAMPIRAN 1 :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
TENTANG PELAYANAN GIZI DI UPTD PUSKESMAS
IWOIMENDAA
NOMOR : 445.1/ /2022
TANGGAL :

NO NAMA SOP
1 Pemesanan Makanan Pasien Rawat Inap
2 Penyiapan Makanan Pasien Rawat Inap
3 Distribusi Makanan Pasien Rawat Inap
4 Pemberian Makanan Pasien Rawat Inap
5 Asuhan Gizi
6 Siklus Menu
7 Konseling Gizi
8 Penyimpanan makan
 LAMPIRAN 2 :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
IWOIMENDAA TENTANG PELAYANAN GIZI DI UPTD
PUSKESMAS IWOIMENDAA
NOMOR : 445.1/ /2022
TANGGAL :

JADWAL DISTRIBUSI PEMBERIAN MAKANAN

PADA PASIEN RAWAT INAP

No WAKTU MAKAN PUKUL KETERANGAN

07.00 – 07.30
1. PAGI
WIB

12.00 - 12.30
2. SIANG
WIB

15.00 – 17.00
3. MALAM
WIB

KEPALA UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA

ASTIM
 LAMPIRAN 3 :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS IWOIMENDAA
TENTANG PELAYANAN GIZI
NOMOR :
TANGGAL :

SIKLUS MENU SEPULUH HARI RAWAT INAP

HARI I HARI II HARI III HARI VI HARI V TANGGAL HARI VI HARI VII HARI VIII HARI IX HARI X
TANGGAL 1,11,21,31 TANGGAL 2,12,22 TANGGAL 3,13,23 TANGGAL 4,14,24 5,15,25 TANGGAL 6,16,26 TANGGAL 7,17,27 TANGGAL 8,18,28 TANGGAL ,1, TANGGAL
10,20,30
PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00
NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK RAWON DAGING + NASI / TIM / BK TELOR REBUS
DADAR GULUNG AYAM KENTUCKY RAWON DAGING TELUR PUYUH BB TELUR MATA SAPI SOTO AYAM TELUR DADAR LABU SIAM KARE TAHU + OSENG-OSENG
TELOR SOP CAMPUR + LABU SIAM BALI TAHU CAMPUR TEMPE BALUT SOP AYUR TEMPE GORENG TELUR PUYUH TAHU
TEMPE KEMANGI [TAHU, MAKARONI, TEMPE GORENG BIHUN GORENG SAYUR [ TAHU + TEPUNG [ WORTEL, TAHU, TERANCAM BIHUN GORENG +
BENING BAYAM + WORTEL, TEMPE BALUT TOGE +MIE ] KOL, MAKARONI, KETIMUN + SAWI
CAMBAH KEDELAI BUNCIS,KOL] TEPUNG BROKOLI KAC.PANJANG

SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00
NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK AYAM BB KECAP NASI / TIM / BK
AYAM BB KECAP SEMUR TELUR AYAM GORENG AYAM BALADO PEPES IKAN TELUR BALADO KARE AYAM + TELUR REBUS TEMPE GORENG PEPES IKAN
TAHU GORENG PUYUH CAPCAY TAHU CRISPY PERGEDEL TEMPE OSENG-OSENG TEMPE SAYUR LODEH SOP CAMPUR TEMPE BALUT
ASEM KACANG TEMPE GORENG [ WORTEL, SAWI, SAYUR ASEM LABU BENING BAYAM + TAHU + TOGE URAP URAP MANISA [ WORTEL, TEPUNG
PANJANG CAH TAOGE SOSIS + TAHU] SIAM + GAMBAS [ KACANG + KAC. PANJANG + BUNCIS, KOL, SAYUR ASEM
KAC.PANJANG PANJANG + TOGE ] TAHU MAKARONI] [ KAC.PANJANG +
CAMBAH
KEDELAI ]
SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00
NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK
TELUR MATA SAPI AYAM BB BALI TUMIS CAMPUR MARTABAK TELUR BB RUJAK AYAM SUWIR BB TELUR PUYUH AYAM GORENG TELUR MATA SAPI MARTABAK SAYUR
TAHU BB KECAP [[TUMIS [ BUNCIS + MISYUR [ MIE + TAHU GORENG BALI GORENG PEPES TAHU TEMPE KEMANGI [ WORTEL, KOL,
OSENG-OSENG KANGKUNG + TAHU TEMPE + AYAM + WORTEL + TELUR ] TUMIS LABU TEMPE KEMANGI PERKEDEL SAYUR ASEM OSENG-OSENG SAWI. TELUR ]
WORTWL BUNCIS + TOGE] BROKOLI] TEMPE KEMANGI SIAM + WORTEL LALAPAN KENTANG KAC.PANJANG + WORTEL BUNCIS TAHU GORENG
KETIMUN CAPCAY [ WORTEL, CAMBAH KEDELAI
SAWI, BROKOLI]

KEPALA PUSKESMAS PAKUNIRAN

ASTIM
NIP.19800324 200701 1 009
KEPALA PUSKESMAS PAKUNIRAN

ASTIM
NIP.19800324 200701 1 009