PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AMPELGADING
Jalan Raya Tirtomarto No. 75 Ampelgading Telp. (0341) 851076
Email : pkm.ampelgading1@gmail.com
AMPELGADING – 65183

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING

NOMOR : 800/006/KEP/35.07.103.123/2017
TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
DI UPT PUSKESMAS AMPELGADING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

Menimbang : a. bahwa dalam penyusunan rencana kegiatan Puskesmas,

diperlukan pembentukan Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas agar kegiatan dapat berjalan secara sistematis;
b. bahwa sesuai pertimbangan pada huruf (a) diatas perlu
dibentuk Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas;
c. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf (a) dan (b) diatas,
Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada Puskesmas
Ampelgading perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Ampelgading.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter Dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING

TENTANG TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS DI
UPT PUSKESMAS AMPELGADING.

Kesatu : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas sebagaimana tercantum

dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ampelgading
Pada tanggal : 22 Desember 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

BAYU HANGGA WARDHANA

 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS AMPELGADING
NOMOR : 800/006/KEP/35.07.103.123/2017
TANGGAL : 22 Desember 2017
TENTANG : TIM PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS DI UPT PUSKESMAS

AMPELGADING

A. Penanggung Jawab : drg. Bayu Hangga Wardhana

B. Ketua : Totok Tri Kaharto
C. Sekretaris : Maryati, SST

D. Anggota : 1. Budi Tantomo

2. Ahmad Fitroh M
3. dr. Wiratmoko Radeta
4. drg. Alen Wastu wibowo
5. Tonofan Bayu W
6. Dedik Kurniawan
7. Diah Agustin

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

BAYU HANGGA WARDHANA