PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I AJIBARANG
Jl. Ajibarang-Purwokerto, Kec. Ajibarang Kab. Banyumas
Telp. (0281) 571297 Kode Pos 53163, email : puskes1ajb@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG

NOMOR : / SK / VI/ 2017

TENTANG

TIM PUBLIC SAFETY CENTER 119

PUSKESMAS I AJIBARANG

KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan layanan

kegawatdaruratan sesuai dengan instruksi
Kementerian Kesehatan dan Gubernur Jawa Tengah
perlu dibentuk Tim PSC 119 Puskesmas I Ajibarang;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas I
Ajibarang.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara );
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 671 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penyelanggaraan Program Upaya Kesehatan
Perorangan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 19 Tahun
2016 tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu (SPGDT);
7. Peraturan Bupati Kabupaten Banyumas nomor 40
tahun 2010 tentang Penjabaran Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas.
8. Keputusan Bupati Banyumas Nomor
443.33/391/Tahun 2017 Tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Sistem Penaggulangan Gawat Darurat
Terpadu Kabupaten Banyumas Tahun 2017.

Memperhatikan : 1. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 4

Tahun 2013 tentang Program Dekade Aksi
Keselamatan Jalan (Pilar V yaitu meningkatkan
penanganan pra kecelakaan meliputi promosi dan
peningkatan kesehatan pengemudi pada
keadaan/situasi khusus, dan penanganan pasca
kecelakaan dengan system penanggulangan gawat
terpadu);
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
106/Menkes/SK/I/2004 tentang Tim Pelaksanan
Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
dan Pelatihan Pertolongan Pertama Gawat Darurat
(PPGD)/General Emergency Life Support (GELS)
3. Surat Edaran Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor
IR.01.03/i/1996/12 tanggal 19 Oktober 2012
tentang Nomor 119 sebagai Kode Akses Darurat;
4. Surat Gubernur Jawa Tengan Nomor 4416/009914
tanggal 28 Mei 2013 tentang Surat Edaran Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT);
 5. Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor Nomor
445/1852/VI/2017 Tentang Instruksi
Pembentukan Tim PSC 119 Puskesmas
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG

TENTANG TIM PUBLIC SAFETY CENTER 119
PUSKESMAS I AJIBARANG
Kesatu : Menunjuk nama nama yang tersebut dalam lampiran
surat keputusan ini sebagai Tim PSC 119 pada Puskesmas
I Ajibarang.
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Puskesmas I Ajibarang.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di : Ajibarang
Pada tanggal : 14 Juni 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang,

EDI
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS I AJIBARANG
NOMOR / SK /VI / 2017
TENTANG TIM PUBLIC SAFETY CENTER
119 PUSKESMAS I AJIBARANG
TANGGAL 14 JUNI 2017

I. TIM PUBLIC SAFETY CENTER 119 PUSKESMAS I AJIBARANG

A. Penanggung : Kepala Puskesmas I Ajibarang

jawab

B. Tim PSC 119 :

1. Dokter : 1. dr Tri Hanggoro A.N
2. dr. Faerus Soraya
3. dr. Nur Ayunia Pratiwi

2. Perawat : 1. Sugeng Eko Setiawan AMK

2. Sugiarti, S.Kep.Ns
3. Sri Utami
4. Budi Wiranto
5. Annastami Widianingsih S.Kep.Ns
6. Riska Nur Oktimulyani Amd.Kep
7. Anita Yulistiana AMK

3. Bidan : 1. Tuty Barinah, Amd.Keb

( Bides Tipar Kidul)
2. Nirmala Kusumawati Amd.Keb
( Bides Tipar Kidul)
3. Deasemita Ayu Risty Saputri Amd.keb
( Bides Darmakradenan)
4. Nita Dwi Febrianna Amd.Keb
(Bides Pandansari)
5. Andri Prastiwi Amd. Keb
( Bides Ajibarang Kulon)
6. Renintha Martia Nailufar Amd.Keb
(Bides Karang Bawang)
7. Tumiati Amd.Keb
(Bides Ciberung)
 8. Rahmawati Tri P. Amd.Keb
(Bides Ajibarang Wetan)
9. Zelly Rakhmawati Amd.Keb
(Bides Kracak)

4. Sopir : 1. Mustolih
2. Sumardi

II. URAIAN TUGAS TIM PUBLIC CENTER 119

1. Tim PSC Puskesmas siaga terhadap kejadian kegawadaruratan dan

Kejadian Luar Biasa serta melaksanakan penanganan pra hospital dalam
wilayahnya
2. Tim PSC Puskesmas siaga untuk turun ke lokasi kejadiandiluar wilayah
kerjanya sesuai Penanganan Kegawatdaruratan di Kabupaten Banyunas
yang dikoordinasi oleh tim PSC Dinkes Banyumas
3. Melaporkan setiap kejadian yang telah ditangani melalui SMS/WA ke
Nomor : 085213962119
4. Melakukan koordinasi dengan POLSEK wilayah setempat utamanya untuk
penanganan korban laka lantas.
5. Membuat dan memasang rambu arah lokasi Puskesmas yang terpasang di
pinggir jalan.

Kepala Puskesmas I Ajibarang,

EDI