PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AJIBARANG I

Notulen Nama Pertemuan:

Pertemuan Rapat pembahasan revisi dan review dokumen Bab I

Tanggal: 16 Oktober 2019 Tempat:

Hari : Rabu Ruang Admen

Pukul: 11.00 WIB s/d

Selesai

Susunan Acara 1.Pembukaan

2. Sambutan-sambutan
3. Pembahasan
4. Penutup

Materi SK tentang Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring Dan

Menilai Kinerja di Puskesmas Ajibarang I
Pembahasan Review SK tentang tentang Penetapan Indikator Prioritas Untuk
Monitoring Dan Menilai Kinerja di Puskesmas Ajibarang I
- Kop Surat dan Kepala Surat menyesuaikan tata naskah
- Judul : masih relevan
- Menimbang :
Diktum a : masih relevan
Diktum b : masih relevan
- Mengingat :
Diktum 1 : masih relevan
Diktum 2 : Tidak relevan
Diktum 3 : Tidak Relevan
Diktum 4 : masih relevan
Dictum 5 : Tidak Relevan
Ditambahkan dengan beberapa peraturan yang berhubungan
 dengan indikator priotiras dalam menilai kinerja seperti PMK
39 Tahun 2016, PMK 43 tentang SPM, Tata kelola BLUD dan
Keputusan kepala Dinas Kesehatan Tentang Penetapan
Indikator Kinerja Puskesmas.
Penulisan peraturan sesuai tata naskah penulisan SK
- Memutuskan : perlu dirubah agar sesuai dengan kebutuhan
yang diharapkan dan agar mekanismenya jelas
Diktum kesatu, perlu dirubah karena mengacu pada indikator
yang digunakan yaitu SPM dan Indikator penilaian kinerja yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan
Dictum kedua masih relevan.
Ditetapkan di Ajibarang
Ada beberapa perubahan, tata naskah, penambahan dictum di
mengingat, menimbang, memutuskan, menetapkan karena ada
regulasi baru dan regulasi yang belum tercantum dan juga agar
indicator yang digunakan lebih jelas dan rinci
Rekomendasi Pembuatan dan penerbitan SK baru tentang Penetapan
Indikator Prioritas

Pimpinan Pertemuan Notulen

Ketua Pokja Admen

Masayu Nurhasanah, SKM Anggita

NP. 197707171999032002 Pamungkas,SAP

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ajibarang I

Drg. E D I
NIP. 196912242002121004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I AJIBARANG
Jl. Ajibarang-Purwokerto, Kec. Ajibarang Kab. Banyumas
Telp. (0281) 571297 Kode Pos 53163, email : puskes1ajb@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG

NOMOR :  / SK / X / 2019

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN MENILAI

KINERJA

KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja

pelayanan di Puskesmas I Ajibarang, perlu ditetapkan
indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
kinerja di Puskesmas I Ajibarang;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas I Ajibarang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan ( Lembaran NegaraRepublik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyeleggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang standar pelayanan minimal bidang kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah
7. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 89 Tahun 2014
tentang Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Kabupaten Bnayumas (Berita Daerah Kabupaten
Banyumas Tahun 2014 Nomor 89).
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas Nomor 440/36/I/2019 Tentang Penetapan
Indikator Kinerja Puskesmas Tahun 2019

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK
MONITORING DAN MENILAI KINERJA DI PUSKESMAS I
AJIBARANG.
Kesatu : Penetapan Indikator Prioritas sebagaimana yang dimaksud
adalah standar atau target capaian indikator sebagai
berikut :
1. standar pelayanan minimal (SPM) bidan kesehatan
yang terdapat pada lampiran dan menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini.
2. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2019
yang terdapat pada lampiran dan menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, keputusan nomor

17 tahun 2017 tentang penetapan indikator prioritas
 untuk monitoring dan menilai kinerja dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ajibarang
Pada tanggal : 16 Oktober 2019

Kepala Puskesmas I Ajibarang,

EDI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG
NOMOR / SK / X / 2019
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN MENILAI
KINERJA
TANGGAL 16 OKTOBER 2019

1. STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN

N JENIS PELAYANAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL TARGE

O DASAR T 2018
INDIKATOR
1 2 3 6
I Pelayanan Kesehatan 1 Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai 100%
Ibu Hamil standar
  Pelayanan kesehatan 2 Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan 100%
ibu bersalin sesuai standar
  Pelayanan Kesehatan 3 Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan 100%
bayi baru lahir sesuai standar
  Pelayanan Kesehatan 4 Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehata sesuai 100%
Balita standar
  Pelayanan Kesehatan 5 Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan 100%
pada usia pendidikan skrining kesehatan sesuai standar
dasar
  Pelayanan kesehatan 6 Setiap warga negara Indonesia usia 15 s.d 59 tahun 100%
pada usia produktif mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
  Pelayanan Kesehatan 7 Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas 100%
pada Usia Lanjut mendapatkan mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standar
   Pelayanan Kesehatan 8 Setiap penderita Hipertensi mendapatkan pelayanan 100%
Penderita Hipertensi kesehatan sesuai standar
  Pelayanan Kesehatan 9 Setiap penderita Diabetes Mellitus mendapatkan pelayanan 100%
Penderita Diabetes kesehatan sesuai standar
Mellitus
  Pelayanan Kesehatan 1 Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat 100%
orang dengan 0 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
gangguan jiwa berat
  Pelayanan Kesehatan 1 Setiap orang dengan TB mendapatkan pelayanan TB sesuai 100%
Orang dengan TB 1 standar
  Pelayanan Kesehatan 1 berisiko terinfeksi HIV (Ibu hamil, pasien TB, Pasien IMS, 100%
Orang dengan risiko 2 Waria/Transgender, pengguna napza, dan warga binaan
terinfeksi HIV lembaga pemasyarakatan) mendapatkan pemeriksaan HIV
sesuai standar

2. INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

A. MANAJEMEN
SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL KET.
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
A. MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS        

1 Membuat data pencapaian cakupan pelayanan Sebagian < Sebagian Semuanya

kesehatan tahun lalu (UKM esensial, UKM 50% 50% - 80% 100%
pengembangan dan UKP)

2 Menyusun RUK semua program (UKM, UKP dan Sebagian < Sebagian Semuanya
Manajemen) melalui analisis dan perumusan 50% 50% - 80% 100%
masalah berdasarkan prioritas
3 Menyusun RPK tahunan secara terinci dan lengkap Sebagian < Sebagian Semuanya
(sesuai format dan total anggaran) 50% 50% - 80% 100%

  Menyusun RPK bulanan secara terinci dan lengkap Sebagian < Sebagian Semuanya
(sesuai format dan total anggaran) 50% 50% - 80% 100%

4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali/tahun 5-8 9-Dec

kali/tahun
5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas < 2 kali/tahun 2-3 4 kali/
sektor) kali/tahun
6 Membuat dan mengirimkan laporan PROGRAM ke < 6 kali 6-9 10-12 kali/
Kabupaten tepat waktu setiap bulan (maksimal tgl kali/tahun
5)
7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/tahun 6-8 9-12 kali/
(maksimal tgl 5) kali/tahun

11 Membuat data strata UKBM (Posyandu, ada < 50% lengkap

Poslansia,Poskestren, Desa Siaga, dan SBH) (100%)

12 Membuat Kerangka Acuan Kegiatan program Tidak ada Ada (< Lengkap
80%) (100%)
13 membuat Rencana Kegiatan Pembinaa Pramuka Tdk ada Ada (< Ada
SBH 80%) Lengkap
14 Membuat dan mengirimkan laporan hasil Sebagian < Sebagian Semuanya
penjaringan Anak Sekolah 50% 50% - 80% 100%
15 Membuat laporan kegiatan program UKS dan Tdk ada Ada tdk lengkap
Pemeriksaan kesehatan berkala lengkap

16 Membuat dan melaporkan hasil kegiatan PSN/ABJ Sebagian < Sebagian Semuanya
tingkat puskesmas ke Dinkes 50% 50% - 80% 100%
17 Membuat dan melaporkan data cakupan Sebagian < Sebagian Semuanya
penyuluhan ABAT HIV- AIDS ( Umur 15 -24 th) 50% 50% - 80% 100%

B. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT      

1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di < 60% ruang 61-80% 81-100%
masing-masing ruangan ruang ruang

2 Membuat laporan semesteran dan laporan akhir < 2 kali pertahun 2 kali 2 kali
tahun barang inventaris pertahun pertahun,
dan laporan
akhir tahun
3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di Ya, kadang- Ya, hampir Ya, tiap hari
kartu stok harian kadang tiap hari

4 Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan Ya, <50% item Ya, 70% Ya, 100%
habis pakai di gudang obat dan disetiap tempat obat sebagian item obat
yang menggunakan obat secara rutin item obat

5 Menerapkan FIFO dan FEFO per semester >1% 0,5 - 1 <0,5%

6 Laporan Ketersediaan obat indikator puskesmas 1 kali 2 - 3 kali 4 kali/lebih

sesuai Formularium Kabupaten

7 LPLPO dari unit pelayanan Puskesmas ke gudang < 4 kali /thn 4kali/thn 12 kali /
obat Puskesmas thn

8 Laporan penggunaan obat rasional < 4 kali /thn 4kali/thn 12 kali /

thn
9 Perencanaan anggaran kebutuhan obat dan bahan ada, tidak ada ada
habis pakai terdokumentasi perencana perencanaa
 an n setiap
terdokume akhir tahun
ntasi
10 Kalibrasi alat tidak dilakukan dilakukan dilakukan
pada pada semua
beberapa alat
alat
C. MANAJEMEN KEUANGAN      
1 Laporan pertanggung jawaban bendahara Ya, tidak tentu Ya, setiap Ya, setiap
pengeluaran bulan bulan
2 Laporan pertanggung jawaban bendahara penerima Ya, tidak tentu Ya, setiap Ya, setiap
bulan bulan
3 Mengentri RFK sebelum tgl 10 Ya, tidak tentu Ya, setiap Ya, setiap
bulan bulan
4 Menyusun SPM Keuangan Ya, tidak tentu Ya, setiap Ya, setiap
tiga bulan tiga bulan
D, MANAJEMEN UMUM ( KEPEGAWAIAN & ASET )      

1 Laporan hasil pengadaan barang dan jasa beberapa < 50% besar > 100%
50%
2 Laporan barang persediaan tidak ada laporan ada laporan
bulanan laporan bulanan
semester, dan
tapi tidak semesteran
ada lengkap
laporan
bulanan
3 Laporan Aset tetap Semester I tidak ada laporan ada ada laporan 4
laporan , sebelum
lebih dari tanggal 20
tgl 20 Juli Juli tahun
tahun berjalan
berjalan
4 Laporan Aset tetap Semester II tidak ada laporan ada ada laporan 10
laporan , sebelum
lebih dari tanggal 20
tgl 20 Januari
Januari tahun
tahun berikut-nya
berikutnya
5 Daftar nominatif pegawai (TMT CPNS,TMT PNS, Sebagian kecil (< Sebagian Semuanya 10
KP/kenaikan pangkat, Masa kerja) 50%) 50% - 80% 100%

6 Presensi pegawai Sebagian kecil (< Sebagian Semuanya 7

50%) 50% - 80% 100%
7 Register pegawai Sebagian kecil (< Sebagian Semuanya 7
50%) 50% - 80% 100%
8 Membuat SKP (sasaran kerja pegawai), penilaian Sebagian kecil (< Sebagian Semuanya 10
SKP, dan PPKP (Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai) 50%) 50% - 80% 100%

9 Surat Keterangan Untuk Mendapatkan tidak punya data ada data, ada data > 10
Pembayaran Tunjangan Keluarga < 90% 90%

10 Daftar Penjagaan KGB (Kenaikan Gaji Berkala), tidak ada data data tidak data 4
Nominatif Pegawai, Pensiun lengkap lengkap

11 Register cuti tidak ada data data tidak data 7

lengkap lengkap
12 Register / catatan hukum Disiplin tidak ada data data tidak data 10
lengkap lengkap
13 File Pegawai tidak ada data data tidak data 10
lengkap lengkap
14 Ada register surat masuk Ada beberapa < 50 ada Ada, 10
% surat masuk sebagian registrasi
besar > semua
 50% surat
register masuk
surat
masuk
15 Ada agenda surat keluar Ada beberapa < 50 ada Ada, agenda 10
% surat keluar sebagian semua
besar > surat keluar
50%
agenda
surat
keluar
E. MANAJEMEN KETENAGAAN        
1 Membuat daftar/catatan kepegawaian (Buku Sebagian kecil (< Sebagian Semuanya 4
Catatan Peg) masing - masing petugas 50%) 50% - 80% 100%

2 Mengumpulkan Dupak sampai dengan semester II Sebagian kecil (< Sebagian Semuanya 4
50%) 50% - 80% 100%
3 Memiliki STR dan atau SIP yang masih berlaku Sebagian kecil (< Sebagian Semuanya 10
(bagi tenaga kes. Sesuai ketentuan) 50%) 50% - 80% 100%

           
F. MANAJEMEN LABORATORIUM        
1 Membuat kartu stok untuk setiap jenis bahan Ya, <50% item Ya, 70% Ya, 100% 7
laboratorium (reagen) obat sebagian seluruh
item obat item obat
2 Standarisasi hasil pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan dilakukan Ya, 10
sesuai jenis pelayanan yang ada > 25 stik dilakukan ≤
25 stik
3 Kalibrasi alat laboratorium tidak dilakukan dilakukan dilakukan 10
pada pada semua
beberapa alat (100%)
alat
           
 G. MANAJEMEN MUTU PELAYANAN SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3  
1 Self Assesment 0 1X/tahun 2  
2 Nilai IKM (Min 76,61) 0 1 2  
3 SK Tim Mutu Tidak ada Tidak Lengkap 10
lengkap
4 Program kerja Tim Mutu 0 1 2 10
5 Sasaran Mutu Tiap Program 0 ada, tidak Lengkap 10
lengkap
6 Pengukuran dan Monitoring Mutu <3/tahun 3-5x/ > 5 kali 4
pertahun
7 Audit Internal 0 1 2 2
8 RTM 0 1 2 2
9 Update Program (Internal/Eksternal) 0 1 2 4

10 Kelengkapan laporan bulanan semua program Sebagian kecil (< Sebagian Semuanya 4
dan Admen. 50%) 50% - 80% 100%
11 Ketepatan laporan bulanan PTM manual dan Sebagian kecil (< Sebagian Semuanya
online (sebelum tanggal 5) 50%) 50% - 80% 100%

B. INDIKATOR UKM DAN UKP

DEFINSI OPERASIONAL/CARA TARGET
NO INDIKATOR KINERJA
PERHITUNGAN 2019
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
I.    
( UKM )
A. PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN    
LINGKUNGAN
1 1 Cakupan pemeriksaan kualitas air Jumlah DAMIU dan Pamsimas/ Pam 43%
minum DAMIU dan pamsimas,/PAM desa Desa yang diperiksa kualitas air minum
secara random dibagi jumlah DAMIU dan
Pamasimas/Pam Desa di wil ker kali 100
%
2 2 Cakupan rumah sehat Jumlah rumah sehat dibagi jumlah 73%
rumah di wilayah kerja kali 100 %
3 3 Cakupan pemanfaatan jamban sehat Jumlah penduduk yang memanfaatkan 81%
jamban sehat dibagi seluruh penduduk
di wil kerja kali 100 %
4 4 Cakupan Tempat pengelolaan makanan Jumlah TPM yang diperiksa memenuhi 67%
(TPM) yang memenuhi syarat B2 syarat kesehatan dibgi jumlah TPM di wil
ker kali 100 %
5 5 Cakupan tempat – tempat umum yang Jumlah TTU yang diperiksa memenuhi 72%
memenuhi syarat (Sekolah, ponpes, pasar syarat kesehatan dibgi jumlah TTU di wil
tradisional, rmh ibadah: masjid, mushola, ker kali 100 %
gereja, pura, klenteng)
6 6 Cakupan Desa STBM Jumlah desa yang melaksanakan STBM 70%
dibagi jumlah Desa di wil ker kali 100 %
7 7 Cakupan pemeriksaan kebugaran calon Jumlah calon jemaah haji yang diperiksa 100%
jemaah haji kebugarannya dibagi jumlah calon
jemaah haji di wil ker kali 100 %
8 8 Cakupan Pos UKK Jumlah Pos UKK yang terbentuk 1 Pos UKK
9 9 Cakupan kegiatan kesehatan OR pada Jumlah UKBM yang melakukan aktiv 50%
kelompok masyarakat (posyandu, Olahraga dibagi jumlah UKBM kali
poslansia, kleas bumil, kelas balita, 100%
Posbindu)
B. P2 PTM, KESWA DAN NAPZA    
10 1 Pembentukan posbindu PTM Jumlah Posbindu PTM terbentuk dibagi 100%
desa/kelurahan jumlah desa/kelurahan di wil ker kali
100 % (ket : 1 desa minimal 1 Posbindu)
11 2 Sosialisasi dan pelaksanaan cerdik di Jumlah sosialisasi dan pelaksanaan 100%
sekolah (SD, SMP, SLA) dan organisasi cerdik dibagi jumlah sasaran yang ada
kewanitaan (muslimat, fatayat, aisyah, [(SD, SMP, SLA, organisasi kewanitaan
PKK, Darma Wanita Persatuan) (muslimat, fatayat, aisyah, PKK, Darma
Wanita Persatuan)] di wil ker kali 100 %
12 3 Penanganan pada penderita Diabetes Jumlah penderita DM ditangani sesuai 100%
Millitus terstandar standar dibagi jumlah seluruh penderita
DM di wil ker kali 100 %+C14
13 4 Penanganan penderita Hiprtensi Jumlah penderita hipertensi ditangani 100%
terstandar sesuai standar dibagi jumlah seluruh
penderita hipertensi di wil ker kali 100 %
14 5 Screening Usia produktif 15-59 th. Jumlah penduduk usia produktif di 100%
screening kesehatan dibagi seluruh
penduduk usia produktif di wil ker kali
100 %
15 6 Pemeriksaan iva sadanis bagi wus : 20% Jumlah WUS yang diperiksa IVA Sadanis 100%
dibagi jumlah WU 30 - 59 tahun
(sasaran IVA) di wil ker kali 100 %
16 7 Deteksi dini gangguan indera (sesuai Jumah penduduk usia 15-59 tahun yang 100%
juknis/permenkes) diperiksa indra dibagi jumlah seluruh
penduduk usia 15-59 tahun kali 100 %
17 8 Konseling UBM dan NAPZA pada usia Jumlah anak usia sekolah (SMP 10%
sekolah (SMP sederajat dan SMA sederajat dan SMA sederajat
sederajat) mendapatkan konseling UBM dan
NAPZA pada) dibagi jumlah anak usia
sekolah (SMP sederajat dan SMA
sederajat) di wil ker kali 100 %
18 9 Pelaksanaan ubm di sekolah (CO Jumlah pelaksanaan UBM di sekolah 40%
analyzer) (CO analizer) dibagi jumlah pelaksanaan
UBM di wil ker kali 100
19 10 KTR di lingkungan sekolah dan Jumlah pelaksanaan KTR di sekolah dan 50%
perkantoran perkantoran dibagi jumlah sekolah dan
perkantoran di wil ker kali 100 %
20 11 KTR Fasilitas pelayanan kesehatan Jumlah pelaksanaan KTR di pelayanan 100%
kesehatan dibagi jumlah pelayanan
kesehatan di wil ker kali 100 %
21 12 Pelaksanaan skrining napza di sekolah Jumlah pelaksanaan skrining Napza di 100%
(ASSIST) sekolah dibagi jumlah sekolah di wil ker
kali 100
22 13 5.  Penanganan ODGJ berat sesuai Jumlah ODGJ berat yang ditangani 100%
juknis (schizofren) sesuai standar dibagi jumlah ODGJ
berat di wil ker kali 100
23 14 Pengolahan data penyakit potensial KLB Jenis penyakit menular potensial KLB 100%
(PD3I, P2B2, P2ML) yang dilakukan pengolahan data dalam
bentuk tabel dan atau grafik
dibandingkan dengan jumlah jenis
penyakit potensial KLB yang ditemukan
pada tahun sebelumnya kali 100 %
24 15 Penemuan AFP (1/ 100.000 penduduk) Jumlah kasus AFP) yang ditemukan di 1 kasus
wilayah Puskesmas dalam setahun
25 16 Penemuan kasus campak klinis (2 / Jumlah kasus Campak klinis dan atau 1 kasus
100.000 penduduk) kasus dengan gejala mirip Campak
(discarded Campak) yang ditemukan di
wilayah Puskesmas dalam setahun
26 17 Penanganan klb dan dampak bencana < jumlah KLB yang ditangani < 24 jam 100%
24 jam dibagi jumlah KLB kali 100%
27 18 Pe kasus PD3I, KLB penyakit dan Jumlah PE kasus PD3I, KLB penyakit 100%
keracunan makanan dan Keracauanan Makanan dibagi
jumlah kasus kali 100%
28 19 Pengambilan spesimen kasus AFP, KLB Jumlah spesimen kasus AFP, KLB 100%
penyakit dan keracunan makanan penyakit dan keracuanan makanan yang
 dikirim ke dinkes dibagi jumlah kasus
kali 100%
29 20 Pengambilan spesimen kasus campak Jumlah pengambilan spesimen/sampel 75%
klinis kasus Campak klinis dibagi jumlah
kasus Campak klinis yang ditemukan
kali 100 %
30 21 Cakupan UCI desa Cakupan imunisasi desa/ kelurahan 100%
dimana ≥85% anak < 1 tahun telah
mendapat imunisasi dasar lengkap
31 22 Cakupan IDL Jumlah bayi < 1 tahun yang telah 95%
mendapatkan imunisasi HB0 1 kali, BCG
1 kali, DPT-HB-Hib 3kali, Polio 4 kali
dan campak/MR 1 kali dibagi jumlah
bayi (<1 tahun) x 100%
32 23 Cakupan HBO Jumlah imunisasi HB 0 yang diberikan >97 %
kepada bayi baru lahir (usia 0-<7hari)
dibagi seluruh jumlah bayi lahir pada
tahun berjalan kali 100 %
33 24 Imunisasi BIAS MR / Campak Jumlah murid klas 1 SD/ MI sederajat >98 %
yang diimunisasi MR dibagi jumlah
seluruh murid kelas 1 SD/ MI sederajat
kali 100 %
34 25 Imunisasi BIAS DT-Td : Jumlah murid klas 1 SD/ MI sederajat >98 %
yang diimunisasi DT dibagi jumlah
seluruh murid kelas 1 SD/ MI sederajat
kali 100 %
35 26 Penanganan Kasus KIPI Jumlah kasus KIPI yang ditangani dalam 100%
waktu 1x 24 jam dibagi jumlah kasus
KIPI yang terjadi dalam satu tahun
berjalan kali 100 %
36 27 Pengelolaan rantai dingin vaksin sesuai Adalah pengelolaan dan penyimpanan 100%
 standar ; (suhu 2-8, dipantau setiap hari
pagi dan sore, peralatan standar vaksin
carier standar WHO/ bukan termos nasi)
37 28 Pemeriksaan Kesehatan haji tahap I
38 29 Pemeriksaan Kesehatan haji tahap II
39 30 Pembinaan kesehatan haji calon haji 2
kali setahun
vaksin sesuai jenis dan sifatnya yaitu
disimpan pada lemari es khusus vaksin
dengan suhu 2-8°C dan dilakukan
pencatatan suhu vaksin sehari 2x, pada
pagi dan sore hari
Jumlah calon jemaah haji yang telah 100%
mengikuti pemeriksaan kesehatan
dengan tujuan untuk mengetahui status
Risiko Tinggi (Risti) jemaah haji,
dibandingkan dengan jumlah calon
jemaah haji yang akan berangkat dalam
waktu 2 tahun sampai 1 tahun
kemudian. Pemeriksaan kesehatan
tahap I meliputi pemeriksaan penunjang
(laboratorium, rekam jantung dan foto
rontgen), pemeriksaan fisik dokter di
Puskesmas dan rujukan ke Rumah Sakit
(bila diperlukan).
Adalah jumlah calon jemaah haji yang 100%
mengikuti pemeriksaan kesehatan yang
bertujuan untuk menentukan Status
Istithaah Kesehatan Haji dibandingkan
jumlah calon jemaah haji yang akan
berangkat pada tahun tersebut.
Pemeriksaan kesehatan tahap II meliputi
pemeriksaan penunjang (laboratorium,
rekam jantung dan foto rontgen),
pemeriksaan fisik dokter di Puskesmas
dan rujukan ke Rumah Sakit (bila
diperlukan).
Adalah upaya pembinaan kesehatan ≥ 2 kali
terhadap calon jemaah haji yang
meliputi kegiatan penyuluhan,
 sosialisasi, konseling, posbindu, latihan
kebugaran, tes/pengukuran kebugaran
atau kegiatan lain dengan tujuan untuk
menjaga, meningkatkan dan
mempersiapkan kesehatan calon jemaah
haji sebelum keberangkatan. Pembinaan
kesehatan terdiri dari dua yaitu
Pembinaan Masa Tunggu (antara
pemeriksaan tahap I dan tahap II) dan
Pembinaan Masa Keberangkatan (antara
Pemeriksaan Tahap II dan saat
keberangkatan)
40 31 Kelengkapan Entry Data Siskohatkes Adalah Jumlah Data yang di input 100%
lengkap ke dalam aplikasi Siskohatkes
dibandingkan dengan jumlah data yang
seharusnya di input. Data yang hatus
dientri meliputi hasil Pemeriksaan tahap
I, Hasil Pemeriksaan Tahap II, Hasil
Pembinaan Masa Tunggu, Hasil
Pembinaan Masa Keberangkatan, Hasil
Vaksinasi Meningitis dan Daftar Obat
bawaan.
41 32 Ketepatan Entry Data Siskohatkes Adalah Jumlah Data yang di input ke 100%
dalam aplikasi Siskohatkes secara tepat
waktu untuk masing-masing jenis data
dibandingkan dengan jumlah data yang
seharusnya di input. Data yang hatus
dientri meliputi hasil Pemeriksaan tahap
I, Hasil Pemeriksaan Tahap II, Hasil
Pembinaan Masa Tunggu, Hasil
Pembinaan Masa Keberangkatan, Hasil
Vaksinasi Meningitis dan Daftar Obat
bawaan.
42 33 Imunisasi Meningitis Calon Haji Jumlah calon jemaah haji yang 100%
mendapatkan Imunisasi meningitis
meningokokkus sebelum keberangkatan
haji dibagi jumlah calon jemaah haji
yang akan berangkat pada tahun
tersebut.
43 34 Penyelesaian Buku Kesehatan Calon Haji Jumlah Buku Kesehatan Jemaah Haji 100%
(BKJH) atau Buku Kesehatan Haji
Elektronik (E-BKJH) yang dapat
diselesaikan secara lengkap dibagi
jumlah jemaah haji yang akan berangkat
pada tahun tersebut.
44 35 Pelacakan Paska Haji Jumlah jemaah haji yang diketahui 80%
kondisi kesehatan paska haji (datang ke
Puskesmas dan atau dilakukan
pelacakan ke rumah) dibuktikan dengan
terkumpulnya Kartu Kewaspadaan
Kesehatan Jemaah Haji (K3JH)
dibandingkan dengan jumlah jemaah
haji yang sudah kembali pada tahun
tersebut.
45 36 Filariasis ditemukan dan diobati (jumlah kasus filariasis ditemukan dan 100%
diobati : jumlah kasus filariasis yang
ditemukan) x 100%
46 37 Cakupan PE jumlah kasus yang di PE/jumlah kasus 100%
ditemukan x 100%
47 38 Cakupan DBD yang ditangani Jumlah kasus DD/DBD/ DSS yang 100%
ditangani dibagi jumlah kasus
didiagnosa (DD/DBD/ DSS) x 100%
48 39 Angka Kejadian Malaria Import (jumlah kasus malaria import ditemukan 100%
ditemukan dan diobati dan diobati dibagi jumlah kasus malaria
import ditemukan) x 100%
49 40 CFR malaria (jumlah kematian kasus malaria dibagi 0%
jumlah kasus malaria ditemukan) x
100%
50 41 Malaria Indigenus jumlah kasus malaria indigenus dibagi 0%
jumlah kasus malaria indigenus dan
import) x 100%
51 42 Kasus Chikungunya yang ditemukan Jumlah penderita cikungunya diobati 100%
dibagi penderita cikungunya kali 100 %
52 43 Kasus Flu Burung yang ditemukan Jumlah penderita flu burung diobati 100%
dibagi penderita flu burung kali 100 %
53 44 Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (jumlah kasus GHPR yang ditangani 100%
ditangani sesuai standar (monyet, anjing, sesuai standar dibagi jumlah kasus
kucing) GHPR yang ada di wilayah pusk) x 100%
54 45 HIV/AIDS ditemukan dan diobati Jumlah penderita HIV/AIDS diobati 100%
dibagi penderita HIV/AIDS kali 100 %
55 46 Ibu hamil konseling HIV Jumlah ibu hamil dikonseling HIV/AIDS 100%
1 kali dalam kehamilan dibagi jumlah
ibu hamil kali 100 %
56 47 Ibu hamil Test HIV Jumlah ibu hamil ditest HIV/AIDS 1 kali 70%
dalam kehamilan dibagi jumlah ibu
hamil kali 100 %
57 48 Pasien TB tes HIV (pasien TB dewasa di tes HIV/AIDS 100%
dibagi target pasien TB) x 100%
58 49 ODHA dirujuk ke PDP (Perawatan, (ODHA dirujuk : ODHA ditemukan) x 100%
Dukungan & Pengobatan) 100%
59 50 Pasien IMS ditemukan & diobati Jumlah penderita IMS diobati dibagi 100%
penderita IMS ditemukan kali 100 %
60 51 Pasien IMS tes HIV (pasien IMS tes HIV : seluruh pasien 100%
IMS) x 100%
61 52 Konseling penderita HIV pasien hasil tes positiv HIV dikonseling 100%
dibagi jumlah pasien tes HIV positif x
 100%
62 53 Penemuan TB Paru penemuan penderita TB baru 100%
303/100.000 penduduk
63 54 Total Sukses Rate Jumlah TB yang sembuh & 90%
menyelesaikan pengobatan dibagi kasus
TB yang diobati x 100%
64 55 Kusta ditemukan dan diobati Pasien kusta diobati dibagi kusta 80%
ditemukan kali 100 %
65 56 Bumil diperiksa hepatitis B (bumil tes hepatitis B dibagi jumlah 80%
bumil) x 100%
66 57 Bayi dari bumil reaktif HBsAg diberi (bayi yang diberi HBIG : bayi dari ibu 100%
HBIG yang reaktif HBsAg) x 100%
67 58 CDR (Case Detection Rate) diare 10% x perkiraan penderita (270/1000 80%
penduduk)
68 59 Balita Diare ditatalaksana dan (balita diare ditatalaksana dan 80%
mendapatkan Zinc dan Oralit mendapatkan zinc serta oralit : balita
diare yang diobati) x 100%
69 60 Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) (balita diare yang dilayani rehidrasi oral  
aktif : jumlah balita diare) x 100%
70 61 Penemuan pneumonia balita 3,61% x jumlah balita 80%
71 62 Kasus pneumonia ditemukan dan diobati Jumlah kasus pneumonia ditangani 100%
dibagi jumlah kasus pneumonia
ditemukan kali 100 %
72 63 Kasus pneumonia berat yang dirujuk (jumlah balita pneumonia berat yang 100%
dirujuk : jumlah pneumonia balita berat
yang ditemukan) x 100%
73 64 Puskesmas melakukan PE Leptospirosis Jumlah Kasus Leptospirosis di PE dibagi 100%
(P2B2) Jumlah kasus Leptospirosis x 100%
C. KESGA GIZI    
74 1 Persentase cakupan k4 Jumlah ibu hamil mendapatkan 100%
pelayanan K4 sesuai standar di bagi
jumlah ibu hamil kriteria K4 kali 100 %
75 2 Persentase cakupan K1 Jumlah ibu hamil mendapatkan 100%
pelayanan K1 sesuai standar di bagi
jumlah ibu hamil kali 100 %
76 3 Penanganan Komplikasi Neonatus Jumlah komplikasi neonatus ditangani 100%
dibagi jumlah komplikasi neonatus kali
100 %
77 4 Persentase cakupan persalinan fasyankes Jumlah ibu bersalin dilayani sesuai 100%
standar di fasyankes dibagi jumlah ibu
bersalin kali 100 %
78 5 Kunjungan Nifas ke-3 (KF 3) Jumlah ibu nifas mendapatkan 100%
pelayanan nifas 3 kali sesuai standar
dibagi seluruh ibu nifas kali 100 %
79 6 Peserta KB Akttif Jumlah PUS ber KB dibagi jumlah 70%
seluruh PUS kali 100 %
80 7 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari 100%
mendapatkan pelayanan sesuai standar
dibagi seluruh BBL usia 0 - 28 hari kali
100 %
81 8 Cakupan kunjungan bayi Jumlah bayi usia 29 hari - 11 bulan 100%
mendapatkan pelayanan sesuai standar
dibagi seluruh bayi usia 29 hari - 11
bulan kali 100 %
82 9 Cakupan pelayanan balita Jumlah balita usia 0-59 bulan 100%
mendapatkan pelayanan sesuai standar
dibagi seluruh balita usia 0-59 bulan
kali 100 %
83 10 Ibu hamil mendapat 90 fe Jumlah ibu hamil mendapatkan minimal 100%
90 tablet fe dibagi seluruh ibu hamil kali
 100 %
84 11 Asi eksklusif Bayi usia 0-6 bulan mendapatkan hanya 65%
ASI dibagi seluruh bayi usia 0-6 bulan
85 12 Cakupan IMD Jumlah bayi baru lahir mendapatkan 65%
IMD dibagi seluruh bayi lahir hidup
86 13 Balita kurus yang mendapat makanan Jumlah balita kurus (< - 2SD) mendapat 90%
tambahan makanan tambahan dibagi jumlah balita
kurus kali 100%
87 14 Balita sangat kurus mendapat makanan Jumlah balita sangat kurus (< -3 SD) 100%
tambahan mendapat makanan tambahan dibagi
jumlah balita sangat kurus kali 100%
88 15 Remaja putri mendapat tablet fe Jumlah remaja putri (usia SMP dan 30%
SMA) mendapat fe dibagi jumlah seluruh
remaja putri
89   Stunting (TB/U < - 2 SD) Jumlah baduta stunting dibagi jumlah ≤ 20 %
seluruh baduta
D. PROMOSI DAN PEMBERDAYAAN    
MASYARAKAT
90 1 Cakupan desa siaga aktif Jumlah desa yga sudah memiliki form 100%
kesehatan desa (FKD) dan PKD/ jumlah
desa x 100%
91 2 Cakupan desa siaga mandiri (standar Jumlah desa yang sudah mencapai 10%
desa siaga mandiri) strata siaga mandiri dibagi jumlah desa
x 100%
92 3 PHBS rumah tangga sehat Jumlah rumah tangga sehat utama dan 75%
paripurna dibagi jumlah seluruh rumah
tangga yang diperiksa x 100%
93 4 Cakupan pelayanan lansia Jmlah penduduk usia >=60 100%
mendapatkan pelayanan skirining sesuai
standar dibagi jumlah penduduk usia
>=60 tahun x 100
94 5 Cakupan penyuluhan ABAT HIV (15 – 24 Jumlah penduduk umur 15 - 24 tahun 100%
Thn) yang mendapat penyuluhan HIV AIDS
dibagi jumlah seluruh penduduk umur
15 - 24 tahun x 100 %
95 6 DBD : ABJ Jumlah rumah yang ditemukan jentik 95%
dibagi jumlah rumah yang diperiksa kali
100 %
E. PERAWATAN KESEHATAN    
MASYARKAT (PERKESMAS)
96 1 Cakupan Asuhan Keperawatan Pada Jumah individu resiko tinggi 2,26% 70%
Individu dilakukan asuhan keperawatan
97 2 Cakupan keluarga yang dibina Jumah keluarga miskin x 2,26% 70%
mendapatkan askep dibagi jumlah
keluarga kali 100 %
98 3 Cakupan kelompok yang dibina (pok Jumah mendapatkan askep dibagi 100%
lansia, pok balita, pok uas, pok haji dan jumlah kelompok kali 100 %
pok ukk)
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
II.    
( UKP )
99 1 Tidak terjadi kesalahan identifikasi Ketepatan melakukan identifikasi pasien
pasien sehingga tidak terjadi kesalahan 0%
identifikasi
100 2 Tidak terjadi kesalahan prosedur Semua prosedur tindakan medis tepat
0%
tindakan medis sasaran, lokasi dan tindakan
101 3 Kepatuhan SOP medis Jumlah capaian daftar tilik SOP medis
100%
dibagi jumlah SOP medis kali 100%
102 4 Kelengkapan prosedur tindakan medis Jumlah RM tindakan medis yg
pada RM dilengkapi prosedur dibagi jumah
100%
semua RM dengan tindakan medis kali
100%
103 5 Tidak terjadi pasien jatuh Tidak terdapat pasien jatuh di lingkup
0%
Puskemas
104 6 Tidak Terjadi infeksi nosokomial Tidak terdapat pasien dengan infeksi
0%
nosokomial
105 7 Terjadi komunikasi yang efektif Adanya komunikasii efektif antar unit
100%
dan antar pasien
106 8 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat Tidak terdapat kesalahan pemberian
0%
obat kepada pasien
107 9 Kontak rate Jumlah peserta terdaftar di Puskesmas 150/1000
yang melakukan kontak dibagi jumlah peserta BPJS
peserta terdaftar x 1000.
108 10 Angka Kunjungan Prolanis Jumlah peserta prolanis yang rutin > 50% pasien
berkunjung dibagi jumlah peserta terdaftar
prolanis terdaftar di Puskesmas x 100
109 11 Rujukan Non Spesialistik Jumlah rujukan kasus non spesialistik <5%
dibagi jumlah rujukan Puskesmas x 100
         

Kepala Puskesmas I Ajibarang,

EDI