PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Raya Pamotan – Lasem KM.1,9 Pamotan
Telp (0295) 4552669 - KodePos 59261
Email: pkmpamotan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAMOTAN

NOMOR : 800/SK/1/2019/031

TENTANG
MONITORING DAN EVALUASI KINERJA UPT PUSKESMAS PAMOTAN

KEPALA UPT PUSKESMAS PAMOTAN

Menimbang : a. bahwa perlu dilakukan monitoring dan Evaluasi

terhadap efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan UPT
Puskesmas Pamotan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan keputusan
Kepala UPT Puskesmas tentang Monitoring dan
Evaluasi terhadap kinerja UPT Puskesmas Pamotan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25

Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2009,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);

2. Undang-Undang 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 144
Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3495);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2006

tentang Tata Cara Pengendalian dan Evaluasi
Pelaksanaan Rencana Pembangunan;

4. Permenkes nomor 741 tahun 2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 1676);

6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

 Nomor 63 Tahun 2003, tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan pelayanan Publik.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAMOTAN

TENTANG MONITORING DAN EVALUASI KINERJA UPT
PUSKESMAS PAMOTAN

KESATU : Monitoring Kinerja dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan

Penanggung Jawab Program di UPT Puskesmas Pamotan;

KEDUA : Pelaksanaan Monitoring Kinerja di UPT Puskesmas

Pamotan dilakukan melalui :
a. Lokakarya Mini Bulanan
b. Pertemuan oleh masing-masing penanggung jawab
program
c. Telaah terhadap laporan bulanan
d. Supervisi oleh Kepala Puskesmas atau Penanggung
Jawab Program terhadap pelaksanaan kegiatan.;

KETIGA : Formulir Monitoring dan Evaluasi Penilaian kinerja UPT

Puskesmas Pamotan sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pamotan
Pada tanggal : 9 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS PAMOTAN

NUR KHOTIB
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS PAMOTAN
NOMOR : 800/SK/1/2019/031
TENTANG : MONITORING DAN
EVALUASI KINERJA UPT
PUSKESMAS PAMOTAN

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PENILAIAN KINERJA

NAMA PROGRAM : .................................................

BULAN : .................................................
TAHUN : .................................................

PERBANDINGAN CAKUPAN INDIKATOR KEGIATAN TERHADAP TARGET

KEGIATAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN
% %
1.
2.
3.
4.
dst
ANALISIS / IDENTIFIKASI MASALAH DAN HAMBATAN PELAKSANAAN KEG.
1.
2.
dst
RENCANA TINDAK LANJUT
1.
2.
3.
dst
EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT
1.
2.
dst
PELAKSANA PROGRAM PENANGGUNG JAWAB KA. UPT PUSKESMAS
..................................... PROGRAM .................. PAMOTAN

.................................. .................................. ..................................

NIP. NIP. NIP.

Ditetapkan di : Pamotan
Pada tanggal : 2 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS PAMOTAN

NUR KHOTIB