Form : CAM-1

FORMULIR PENYELIDIKAN KLB CAMPAK

KAB/KOTA :
PUSKESMAS :

A. IDENTITAS KASUS
Nama kasus : .........................................................................................................
Tanggal lahir / umur : .........................................................................................................
Nama Orang Tua : .........................................................................................................
Alamat lengkap : .........................................................................................................
Kelurahan / desa : .........................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................

B. GEJALA/TANDA
Panas (≥ 38°C) Tanggal mulai panas : ....... /......./.......
Bercak kemerahan (rash) Tanggal mulai timbul rash : ....... /......./.......
Batuk Pilek
Mata merah / conjungtivitis Telinga, keluar nanah
Sesak nafas (ada tarikan ke dalam otot perut antar iga)

C. RIWAYAT KONTAK(kegiatan kasus/minggu sebelum sakit)

- Apakah kasus 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian : a) ya b) tidak
Bila ya, kemana .....................................
- Apakah kasus 2 minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke rumah teman / saudara yang
sakit campak : a) ya b) tidak
Bila ya, kemana .....................................
- Apakah 2 minggu sebelum sakit menerima tamu yang sakit campak : a) ya b) tidak

D. STATUS IMUNISASI
Imunisasi Rutin
- Campak 1 kali Belum pernah Tidak tahu
- Sumber informasi KMS Catatan Jurim Ingatan ortu / resp
Imunisasi Tambahan
BIAS Campak : ....................... / ......... Bulan / tahun
Pin Campak : ....................... / ......... Bulan / tahun
- Sumber Informasi : KMS Catatan Jurim Ingatan

E. PENGAMBILAN SPESIMEN
Darah/Serologis : Ya / Tidak Tanggal diambil : ..... / ..... / .....
Kultur Urine : Ya / Tidak Tanggal diambil : ..... / ..... / .....

Nama petugas pelacak : ................................... Tanda tangan : ...................................