PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KLINIK PRATAMA MUTIARA KITA

Jalan Gajah Mada No. 90 Leneng Praya (087765361216)

MENU INSTALASI GIZI

SHIFT MENU I MENU II MENU III MENU IV MENU V MENU 31
PAGI NASI/BUBUR NASI/BUBUR NASI/BUBUR NASI/BUBUR NASI/BUBUR NASI/BUBUR
(06.30)

SEMUR ABON AYAM TELUR CEPLOK TELUR FUYUNG HAI AYAM BUMBU
AYAM SAUS BW.BOMBAY ORAK-ARIK KECAP
TEMPE TEMPE BACEM TEMPE GORENG SAMBAL KC.TOLO PUTIH BUMBU TEMPE
BUMBU GORENG MERAH BUMBU
KUNING TEMPE KUNING
KC.PANJANG
TUMIS TUMIS OYONG TUMIS KEM.KOL, SUP.KC PJG TUMIS JAGUNG MANIS, TUMIS
KC.PJG WORTEL WORTEL, LABU WORTEL WORTEL,LABU SIAM JAGUNG
WORTEL SIAM MANIS,
WORTEL,LABU
SIAM
BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH
SNACK SNACK SNACK SNACK SNACK SNACK SNACK
SIANG NASI/BUBUR NASI/BUBUR NASI/BUBUR NASI/BUBUR NASI/BUBUR NASI/BUBUR
(11.30) LAWAR IKAN BUMBU SEMUR DAGING SEMUR RAWON DAGING SUP BOLA
DAGING SERANI AYAM DAGING
, WORTEL,
KEM.KOL,
BUNCIS
OSENG TAHU PERKEDEL SAMBAL GR.TAHU TEMPE TAHU BACEM PERKEDEL
TEMPE TAHU TEMPE GORENG TAHU
SAYUR BOBOR BAYAM, SUP SAYUR SAYUR LALAPAN (TAOGE,
 BENING KC.PJG, LABU (WORTEL, ASEM (LABU KETIMUN)
BAYAM, SIAM BUNCIS,KENTANG) SIAM,
LABU KC.PJG,
KUNING, KC JAG.MNS)
PJG
BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH
MALAM NASI/BUBUR NASI/BUBUR NASI/BUBUR NASI/BUBUR NASI/BUBUR NASI/BUBUR
(17.30)
TELUR SAOS FUYUNG HAI AYAM IKAN NUGET AYAM IKAN BAKAR
GORENG/AYAM BUMBU
SAOS BALADO
TEMPE TEMPE BACEM TEMPE BUMBU TAHU TEMPE BUMBU KUNING TAHU
GORENG KUNING BACEM GORENG/TAHU
BB KECAP
BENING SAYUR ASEM BENING KECIPIR, CAH OYONG CAPCAY BENING LABU
KC.PANJANG, LABU KC.PANJANG WORTEL BUNCIS,WORTEL,KEM.KOL KUNING,
WORTEL, SIAM,JG.MANIS, JAGUNG WORTEL,
JG.MANIS KC.PJG MANIS KC.PJG
BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH

Nilai Gizi :
Energi : 2136,4 Kkal
Protein : 75,5 gram
Lemak : 65,8 gram
Karbohidrat : 307,7 gram
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KLINIK PRATAMA MUTIARA KITA
Jalan Gajah Mada No. 90 Leneng Praya (087765361216)

DAFTAR SNACK PASIEN

INSTALASI GIZI PRATAMA GRIYA ASTITI
N HARI MENU
O
1 SENIN BOLU PISANG
2 SELASA ROTI BAKAR KEJU
3 RABU KOLAK PISANG UBI
4 KAMIS PUDING SUSU BUAH
5 JUMAT STUP ROTI
6 SABTU BUBUR KC.IJO
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KLINIK PRATAMA GRIYA ASTITI
Jalan Gajah Mada No. 90 Leneng Praya (087765361216)

RATA-RATA STANDAR PORSI BAHAN MAKANAN

KLINIK PRATAMA GRIYA ASTITI

No Nama Bahan Berat/Porsi Satuan Keterangan

1 Beras 100 gram Untuk Nasi
2 Beras 75 gram Untuk Bubur
3 Telur 1 btr Telur Ayam Negeri
4 Daging Ayam 70 gram Ayam Negeri
5 Daging Sapi 40 gram -
6 Daging Ikan 55 gram -
7 Sayuran 75 gram -
8 Buah 100 gram -
9 Tahu 50 gram -
10 Tempe 25 gram -
11 Kacang Ijo 25 gram -
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KLINIK PRATAMA GRIYA ASTITI
Jalan Gajah Mada No. 90 Leneng Praya (087765361216)

RATA-RATA STANDAR MAKANAN BIASA PERHARI

KLINIK PRATAMA GRIYA ASTITI

No Nama Bahan Berat/Porsi Frekuensi Total/hari Satuan Keterangan

1 Beras 100 3 300 gram -
2 Telur 1 1 1 btr -
3 Daging Ayam 70 1 70 gram atau daging ikan
4 Daging Sapi 40 1 40 gram atau daging ikan
5 Sayuran 75 3 225 gram -
6 Buah 100 1 100 gram -
7 Tahu 50 1 50 gram -
8 Tempe 25 2 50 gram -
9 Kacang Ijo 25 1 25 gram -
10 Minyak 10 3 30 gram -
11 Gula Pasir 15 1 15 gram -
12 Gula Merah 20 1 20 gram -
13 Kue 1 1 1 ptg -
14 Bumbu/Santan 1 6 6 kl -
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KLINIK PRATAMA GRIYA ASTITI
Jalan Gajah Mada No. 90 Leneng Praya (087765361216)

RATA-RATA STANDAR MAKANAN LUNAK PERHARI

KLINIK PRATAMA GRIYA ASTITI

No Nama Bahan Berat/Porsi Frekuensi Total/hari Satuan Keterangan

1 Beras 75 3 225 gram -
2 Telur 1 1 1 btr -
3 Daging Ayam 70 1 70 gram atau daging ikan
4 Daging Sapi 40 1 40 gram atau daging ikan
5 Sayuran 75 3 225 gram -
6 Buah 100 1 100 gram -
7 Tahu 50 1 50 gram -
8 Tempe 25 2 50 gram -
9 Kacang Ijo 25 1 25 gram -
10 Minyak 10 3 30 gram -
11 Gula Pasir 15 1 15 gram -
12 Gula Merah 20 1 20 gram -
13 Kue 1 1 1 ptg -
14 Bumbu/Santan 1 6 6 kl -
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KLINIK PRATAMA GRIYA ASTITI
Jalan Gajah Mada No. 90 Leneng Praya (087765361216)

RATA-RATA STANDAR PORSI BUMBU

KLINIK PRATAMA GRIYA ASTITI
1. BUMBU SUP

No Nama Bahan Berat Satuan Keterangan

1 Bawang merah 5 gram Untuk 4 porsi
2 Bawang putih 5 gram
3 Bawang bombay 5 gram
4 Merica 3 gram

2. BUMBU KUNING

No Nama Bahan Berat Satuan Keterangan

1 Bawang merah 16 gram Untuk 4 porsi
2 Bawang putih 12 gram
3 Bawang bombay 12 gram
4 Kemiri 2 gram
5 Ketumbar 0.4 gram

3. BUMBU MERAH

No Nama Bahan Berat Satuan Keterangan

1 Bawang merah 8 gram Untuk 4 porsi
2 Bawang putih 8 gram
3 Cabe merah 12 gram
4 Tomat 12 gram
5 Terasi 1

4. BUMBU TUMIS

No Nama Bahan Berat Satuan Keterangan

1 Bawang merah 8 gram Untuk 4 porsi
2 Bawang putih 6 gram
3 Cabe merah 10 gram
4 Tomat 12 gram
 5. BUMBU BENING

No Nama Bahan Berat Satuan Keterangan

1 Bawang merah 4 gram Untuk 4 porsi
2 Bawang putih 3 gram

Catatan : Bumbu tambahan disesuaikan dengan kebutuhan Laos,Asam, Serai

 Kapasitas Pasien Berdasarkan Jenis Diet dan Ruang Perawatan
Pada Hari/Tgl :

RUANGAN
Bentuk Diet Griya I Griya II Griya III Griya IV Jumlah
PAGI
Makanan Biasa
Makanan Lunak
Makanan Saring
Sonde
Jumlah
SIANG
Makanan Biasa
Makanan Lunak
Makanan Saring
Sonde
Jumlah
MALAM
Makanan Biasa
Makanan Lunak
Makanan Saring
Sonde
Jumlah
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KLINIK PRATAMA GRIYA ASTITI
Jalan Gajah Mada No. 90 Leneng Praya (087765361216)

SPESIFIKASI BAHAN MAKANAN KERING KLINIK PRATAMA GRIYA ASTITI

No. Nama Bahan Makanan Spesifikasi Bahan Makanan Ket.

1. Abon Segar, tidak berbau apek, tidak berjamur, aroma khas
abon
2. Agar-agar Dalam kemasan utuh, bersih, tidak expired date, merk
Sriti, dalam kotak (1 kotak isi 12 sachet)
3. Air minum kemasan Dalam kemasan gelas, utuh, tidak bocor, @220 ml merk
Narmada
4. Air minum kemasan Dalam kemasan galon, utuh, tidak bocor @1 galon merk
Narmada
5. Baking Powder Dalam kemasan utuh, bersih, tidak expired date
6. Beras Bersih, segar, putih khas beras, tidak berkutu,tidak
berbau apek, merk Sovia dalam kemasan 10 Kg
7. Biskuit Bayi Utuh, bersih, dalam kemasan, tidak expired date, merk
SUN
8. Bubur Bayi Utuh, bersih, dalam kemasan, tidak expired date, merk
SUN
9. Bumbu Rawon Utuh, bersih, dalam kemasan, tidak expired date, merk
Bamboo
10. Bumbu Soto Utuh, bersih, dalam kemasan, tidak expired date, merk
SUN
11. Bawang Goreng Segar, tidak berbau apek, tidak berjamur, aroma khas
bawang goreng, dalam satuan kg
12. Coklat Bubuk Dalam kemasan utuh, bersih, tidak expired date @125
gram
13. Dancow Dalam kemasan utuh, bersih, tidak expired date @400
gram coklat/vanilla
14. Diabetasol Berkemas kotak, utuh, tidak expired date @180 gram
15. Entrakid Berkemas kotak, utuh, tidak expired date @180 gram
16. Garam Beryodium, putih, dalam kemasan @250-500 gram
17. Gula merah Coklat, kering @200 gram
18. Kacang Hijau Utuh, bersih, tidak berjamur, kering
19. Kacang Tanah Utuh, bersih, tidak berjamur, kering
20. Kecap Asin Kemasan botol, utuh, tidak expired date, merk
ABC@620 ml
22. Kecap Manis Kemasan botol, utuh, tidak expired date, merk
ABC@620 ml
23. Kemiri Utuh, bersih, tidak berjamur, kering
24. Ketumbar Utuh, bersih, tidak berjamur, kering
25. Lactogen 0-6 bulan Berkemas kotak, utuh, tidak expired date @180 gram
26. Lactogen 6-12 bulan Berkemas kotak, utuh, tidak expired date @180 gram
27. Lactogen LLF Berkemas kotak, utuh, tidak expired date @300 gram
28. Lactona I (0-6 bulan) Berkemas kotak, utuh, tidak expired date @200 gram
29 Lactona I (6-12 bulan) Berkemas kotak, utuh, tidak expired date @200 gram
30. Lactona Skim Berkemas kotak, utuh, tidak expired date @300 gram
31. Lada/Merica Utuh, bersih, tidak berjamur, kering
32. Margarin Bersih, utuh, dalam kemasan, Merk Blue Band @200
gram
33. Meises Dalam kemasan, utuh, tidak expired date
34. Mie Telur Dalam kemasan, utuh, tidak expired date Merk
@Burung Dara
35. Minyak Goreng Kemasan isi ulang, utuh, Merk Fortune @2 Liter
36. Minyak Jagung Dalam kemasan botol, utuh, @1 Liter
37. Prenan Berkemas kaleng, utuh, tidak expired date @400 gram
38. Roti tawar Bersih, putih kecoklatan, segar, tidak berjamur, aroma
khas roti, dalam kemasan plastik, tidak expired date.
39. Santan instan Bersih, utuh, dalam kemasan, tidak expired, Merk Kana
@200 ml
40. Saos tomat Kemasan botol, tidak expired date,Merk ABC @275 ml
41. SGM I (0-6 Bulan) Berkemas kotak, utuh, tidak expired date @150 gram
42. SGM I Plus (1-3 Tahun) Berkemas kotak, utuh, tidak expired date @400 gram
43. SGM Soya Berkemas kotak, utuh, tidak expired date @200 gram
44. Soun Dalam kemasan, utuh, bersih, tidak expired date
45. Soda Kue Dalam kemasan, utuh, bersih, tidak expired date
46. SP/Ovalet Dalam kemasan, utuh, bersih, tidak expired date
47. Krimer/Kental Manis Dalam kemasan, utuh, bersih, tidak expired date @370
ml
48. Telur Utuh , tidak retak, tidak ada kotoran, bau khas telur
segar @50-60 gram
49. Tepung Beras Putih,bersih, dalam kemasan, tidak expired date, merk
Rose Brand @500 gram
50. Tepung Hunkwee Putih,bersih, dalam kemasan, tidak expired date
51. Tepung Maizena Putih,bersih, dalam kemasan, tidak expired date, merk
52. Tepung Roti Putih,bersih, dalam kemasan, tidak expired date, merk
Mama Suka @1 kg
53. Tepung Terigu Putih,bersih, dalam kemasan, tidak expired date, merk
Rose Brand @500 gram