FORMULIR PENDAFTARAN Restoran, Katering, Dapur 2018

FORMULIR PENDAFTARAN
RESTORAN, KATERING DAN DAPUR
LEMBAGA PENGKAJIAN PANGAN, OBAT-OBATAN DAN KOSMETIKA

MAJELIS ULAMA INDONESIA PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
Jl. Jend. Sudirman No. 1, Komplek Masjid Raya Sabilal Muhtadin, Banjarmasin . Telp. 0511 (3367658)
Email : lppommui.kalsel@gmail.com Web: www.lppommui-kalsel.org
MAJELIS ULAMA INDONESIA
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
Komplek Masjid Raya Sabilal Muhtadin Jl. Jend. Sudirman No.1 Telp (0511) 3367658 Banjarmasin Kalsel
BORANG PERMINTAAN SERTIFIKAT HALAL
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………………………………………...
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………...
Nama Restoran/ : ……………………………………………………………………………...
Katering/ Dapur
Alamat Kantor : ……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
Telepon : ……………………………………………………………………………...
Email : ……………………………………………………………………………...
Contact Person : ……………………………………… (No. Hp. :…………………………)
Alamat Dapur/ Gerai :

1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
(Jika tidak mencukupi, harap dituliskan dalam lampiran terpisah)
Nama Perusahaan Pemberi Lisensi : Jika Waralaba
Perusahaan Asal : ……………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………………………………….
Mengajukan permohonan SERTIFIKAT HALAL untuk Restoran/ Katering/ Dapur :
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………….

Nama Restoran/ Katering/ : ……………………………………………………………………………
Dapur
Jenis Menu : ………………………………………………………………………….
Status Sertifikasi : 1. Baru
2. Perpanjangan, No. Sertifikat Halal (…………………………..)
3. Pengembangan, No. Sertifikat Halal (…………………………..)
……………………………,……………………….2018
(Nama, Tanda tangan, Cap Perusahaan)

BORANG PERNYATAAN BAHAN

Nama Perusahaan : RSUD BLU BRIGJEND H. HASSAN BASRY KANDANGAN

Nama Restoran/
Katering/ Dapur : INSTALASI GIZI RSUD BLU BRIGJEND H. HASAN BASRY KANDANGAN
Daftar Menu : MENU 10 HARI UNTUK PASIEN TANPA DIET
SIKLUS MENU 10 HARI

RSUD H.HASAN BASRY KANDANGAN
BERLAKU MULAI 1 NOVEMBER 2017
PASIEN TANPA DIET
MENU PAGI SIANG SORE
AYAM BB KUNING SOP HARUAN + TEMPE NILA GORENG
I OSENG TAHU + KCG PJG CAP CAY
II NASI KUNING AYAM GORENG KENTUCKY PEDA GORENG

HARUAN MASAK HABANG SAYUR SOP SAYUR ACAR
OSENG MIE + KAC
BOLA BOLA TAHU TEMPE GORENG
PANJANG
HARUAN MASAK KECAP HARUAN GORENG BISTIK AYAM
III EMPAL JAGUNG
TAHU GORENG SAYUR ASAM JAKARTA OSENG-OSENG SAYURAN
HARUAN ASAM MANIS AYAM BAKAR SEMUR DAGING
TUMIS JAGUNG+KCG PJG
IV CA TERONG+KCG PJG URAP SAYUR
+KOL
TEMPE GORENG PERKEDEL TAHU
TOMYAM RAWON DAGING PEDA GORENG TEPUNG
V TEMPE GORENG CAH BUNCIS+WORTEL
TAHU BACEM
NASI GORENG HARUAN GORENG AYAM SOTO BANJAR
VI TELUR DADAR ISI
SAYUR SANTAN TEMPE GORENG TEPUNG
SAYURAN
TAHU GORENG
HARUAN MASAK KETUPAT AYAM GORENG PATIN GORENG TEPUNG
SAYUR PECEL
(KGKUNG,TOGE,KCG
VII SAYUR ASAM BANJAR
PJG,KCG TANAH,GULA
MERAH,KECAP MANIS,)
TEMPE GORENG TAHU GORENG
PINDANG MASAK MANIS SOP DAGING AYAM BACEM (KERING)

OSENG BIHUN + OSENG KCG PJG + LABU
VIII TAHU GORENG
WORTEL+SAWI PUTIH
SEMUR AYAM PEDA GORENG NILA GORENG

IX TUMIS BUNCIS+WORTEL SAYUR MANIS SOP OYONG
TAHU GORENG TEMPE GORENG
BISTIK AYAM KAREH DAGING + KC NEGARA HARUAN MASAK TAUCO
X OSENG REBUNG + JAGUNG CAH KANGKUNG
BAKWAN TEMPE GORENG
TELUR FUYUNGHAI HARUAN GORENG DAGING BB MERAH
TEMPE GORENG
XI
OSENG2 BIHUN+BUNCIS
TUMIS PEPAYA+WORTEL GANGAN PISANG
+WORTEL
CATATAN : MENU KE-11 DIPAKAI JIKA DALAM SATU BULAN BERJALAN ADA
TGL 31
Bahan Baku : terlampir

Matrik Bahan vs
Produk : terlampir
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Kandangan,
Direktur,
dr. Hj. Rasyidah, M.Kes

Pembina Tk I
NIP. 19700130 200012 2 001

Nama Restoran/
Katering/Dapur : INSTALASI GIZI RSUD BLU BRIGJEND H. HASAN BASRY KANDANGAN
Daftar Menu : MENU 10 HARI UNTUK PASIEN BERDIET
SIKLUS MENU 10 HARI

RSUD H.HASAN BASRY KANDANGAN
BERLAKU MULAI 1 NOVEMBER 2017
PASIEN BERDIET
MENU PAGI SIANG SORE

AYAM BB KUNING HARUAN GORENG NILA ASAM MANIS
I OSENG TAHU + KCG PJG SAYUR BENING CAP CAY
TEMPE GORENG
II HARUAN MASAK KECAP
RENDANG DAGING PEDA SERUNI
(KENTANG,WORTEL,SOUN,
OSENG-OSENG SAYURAN PEPES TEMPE
HARUAN MASAK ASAM
BISTIK AYAM NILA BAKAR
III JAKARTA
OSENG SAWI,WRTEL+BUNCIS EMPAL JAGUNG OSENG-OSENG SAYURAN
HARUAN ASAM MANIS AYAM BAKAR PEPES HARUAN
IV CA TERONG+KCG PJG SOP SAYURAN TUMIS JAGUNG+KCG PJG
TEMPE MENDOAN PERKEDEL TAHU
TOMYAM SUP DAGING PEPES MANIS IKAN PEDA
V TEMPE GORENG CAH BUNCIS+WORTEL
TAHU BACEM
AYAM SOTO BANJAR
(AYAM,WORTEL,KENTANG
OPOR AYAM HARUAN GORENG
N SOP,BAWANG GORENG,
VI SOP)
SAMBAL GORENG KENTANG +
SAYUR BENING PERKEDEL TEMPE
BUNCIS
TAHU GORENG
VII SOP HARUAN AYAM BAKAR KECAP PEPES PATIN
SAYUR PECEL SAYUR ASAM BANJAR
(KGKUNG,TOGE,KCG PJG,KCG
TANAH,GULA MERAH,KECAP
MANIS,)
SEMUR TEMPE TAHU GORENG
PINDANG MASAK MANIS DAGING MASAK TOMAT AYAM BACEM (KERING)
VIII OSENG BIHUN + WORTEL+SAWI OSENG BUNCIS +TERONG OSENG KCG PJG + LABU P
TEMPE BUMBU RUJAK
SEMUR AYAM HARUAN PANGGANG NILA MASAK MANIS
IX TUMIS BUNCIS+TEMPE SAYUR DAUN KATU SOP OYONG
BAKWAN OSENG TEMPE
BISTIK AYAM PEDA PANGGANG HARUAN MASAK TAUCO
X OSENG BUNCIS + TAHU CAH KANGKUNG
TEMPE GORENG
TELUR FUYUNGHAI HARUAN GANGAN PISANG KAREH AYAM
XI
TUMIS PEPAYA+WORTEL TEMPE PENYET OSENG2 BIHUN+BUNCIS
CATATAN : MENU KE-11 DIPAKAI JIKA DALAM SATU BULAN BERJALAN ADA TGL 31
Bahan Baku : terlampir

Matrik Bahan vs Produk : terlampir
Kandangan,
Direktur,

Pembina Tk I
NIP. 19700130 200012 2 001


Nama Restoran/
Katering/Dapur : INSTALASI GIZI RSUD BLU BRIGJEND H. HASAN BASRY KANDANGAN
Daftar Menu :
1. CAIR BIASA
2. CAIR TKTP
3. CAIR DH
4. CAIR RP
5. CAIR DM
6. CAIR RG
7. CAIR JT
8. DIET KERING / HEG
9. DIET FORMULA
10. DIET BBLR
11. F75/F100
12. BUBUR TEMPE
13. BUBUR KECAP
14. BUBUR SUSU
Bahan Baku : Terlampir

Matrik Bahan vs Produk : Terlampir
Kandangan,
Direktur,

Pembina Tk I
NIP. 19700130 200012 2 001
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERATURAN LPPOM MUI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
No. KTP/ SIM : ……………………………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………………………………….
adalah penanggung jawab perusahaan tersebut di atas, dengan ini atas nama perusahaan menyatakan
bersedia mematuhi peraturan yang telah ditetapkan oleh LPPOM MUI sebagai berikut :
1. Prosedur Sertifikasi LPPOM MUI.
2. Menyusun dan mengimplementasikan SJH termasuk membentuk Manajemen Halal Internal (MHI)
yang bertanggung jawab dalam menjamin pelaksanaan produksi halal di perusahaan dan membuat
laporan berkala (setiap 6 bulan) pelaksanaan SJH di perusahaan.
3. Bersedia menerima pemeriksaan/kunjungan LPPOM MUI sewaktu-waktu walaupun tanpa
pemberitahuan sebelumnya.
4. Memberikan ijin kepada Auditor LPPOM MUI untuk mengambil contoh produk, bahan baku dan
bahan tambahan yang dibutuhkan untuk dianalis. Biaya pemeriksaaan laboratorium menjadi beban
perusahaan.
5. Memberikan informasi tentang seluruh bahan serta menjelaskan semua proses produksi tanpa
menutupinya.
6. Penggunaan Sertifikat Halal berlaku selama dua tahun, dan setelah itu untuk memperpanjang
sertifikat halal, perusahaan harus mengajukan permohonan kembali dan menyerahkan sertifikat
halal yang dipegangnya kepada LPPOM MUI pada hari masa berlajunya habis.
7. Bila Sertifikat Halal habis masa berlakunya dan perusahaan tidak melakukan perpanjangan
Sertifikat Halal LPPOM MUI berhak mengumumkan kepada masyarakat luas.
8. Bersedia mencantumkan logo halal MUI pada gerai restoran/ kemasan produk yang sudah
bersertifikat halal MUI.
9. Selambat-lambatnya sebelum Sertifikat Halal dibagikan perusahaan telah menyerahkan Daftar
Bahan Baku, Tambahan, dan Penolong serta Matrik Rekapitulasi Bahan vs Menu yang sudah
ditandatangani.
10. Bila kemudian terjadi perubahan atau penambahan dari isi pernyataan ini maka perubahan tersebut
akan dituangkan dalam adendum yang isinya merupakan bagian dari seluruh Borang dan dibuat
dalam rangkap dua.
11. Jika terjadi pelanggaran, perusahaan bersedia untuk dicabut sertifikat halalnya oleh LPPOM MUI
dan diumumkan kepada masyarakat luas.
……………………………,……………………….2018
MATERAI
6000

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama : ……………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………….
Perusahaan : ………………………………………………………………………………….
Nama Restoran/ : ……………………………………………………………………………
Katering/ Dapur
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Menyatakan hal-hal berikut sebagai persyaratan minimum manual SJH :
Kebijakan Halal :
“Kami berkomitmen untuk hanya menghasilkan produk Halal, dengan hanya menggunakan
bahan yang telah disetujui oleh LPPOM MUI dan berproduksi secara halal sesuai dengan
ketentuan LPPOM MUI”
Organisasi Manajemen Halal Internal
A. Ketua Manajemen Halal Internal (Top Manajemen) :
Nama : …………………………………………… Jabatan : ………………..
B. Koordinator Auditor halal Internal
Nama : …………………………………………… Jabatan : ………………..
C. Anggota Tim Auditor Halal Internal :
Nama Jabatan
1. ………………………………………. …………………………..
2. ………………………………………. …………………………..
3. ………………………………………. …………………………..
4. ………………………………………. …………………………..
5. ………………………………………. …………………………..
6. ………………………………………. …………………………..
Ruang Lingkup Penerapan Sistem Jaminan Halal

Sistem Jaminan Halal diterapkan di seluruh dapur/ gerai/ lokasi pabrik yang memproduksi menu/ produk
yang disertifikasi halal.
……………………………,……………………….2018
MATERAI
6000

FORMULIR PENDAFTARAN Restoran, Katering, Dapur 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENDAFTARAN Restoran, Katering, Dapur 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENDAFTARAN

RESTORAN, KATERING DAN DAPUR

LEMBAGA PENGKAJIAN PANGAN, OBAT-OBATAN DAN KOSMETIKA

BORANG PERMINTAAN SERTIFIKAT HALAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Alamat Dapur/ Gerai :

Nama Perusahaan Pemberi Lisensi : Jika Waralaba

Perusahaan Asal : ……………………………………………………………………………………….

Mengajukan permohonan SERTIFIKAT HALAL untuk Restoran/ Katering/ Dapur :

Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………….

(Nama, Tanda tangan, Cap Perusahaan)

BORANG PERNYATAAN BAHAN

Nama Perusahaan : RSUD BLU BRIGJEND H. HASSAN BASRY KANDANGAN

SIKLUS MENU 10 HARI

II NASI KUNING AYAM GORENG KENTUCKY PEDA GORENG

PINDANG MASAK MANIS SOP DAGING AYAM BACEM (KERING)

SEMUR AYAM PEDA GORENG NILA GORENG

Bahan Baku : terlampir

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

dr. Hj. Rasyidah, M.Kes

BORANG PERNYATAAN BAHAN

Nama Perusahaan : RSUD BLU BRIGJEND H. HASSAN BASRY KANDANGAN

SIKLUS MENU 10 HARI

MENU PAGI SIANG SORE

Bahan Baku : terlampir

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

dr. Hj. Rasyidah, M.Kes

BORANG PERNYATAAN BAHAN

Nama Perusahaan : RSUD BLU BRIGJEND H. HASSAN BASRY KANDANGAN

8. DIET KERING / HEG

10. DIET BBLR

12. BUBUR TEMPE

13. BUBUR KECAP

14. BUBUR SUSU

Bahan Baku : Terlampir

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

dr. Hj. Rasyidah, M.Kes

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERATURAN LPPOM MUI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

(Nama, Tanda tangan, Cap Perusahaan)

Ruang Lingkup Penerapan Sistem Jaminan Halal

(Nama, Tanda tangan, Cap Perusahaan)

Anda mungkin juga menyukai