PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONGAS
JI. Raya Tongas No.08 Telp.0335 511949
Email: tongas.puskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TONGAS

NOMOR : 445/ / 426.102.31/2017

TENTANG
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG SK PELAYANAN GIZI DI
PUSKESMAS TONGAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TONGAS,

MENIMBANG : a. Bahwa pelayanan gizi Puskesmas dilaksanakan kebutuhan

pasien
b. Bahwa pelayanan gizi Puskesmas perlu memperhatikan mutu
dan keselamatan pasien
c. Bahwa untuk menjamin pelayanan Gizi dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan kebutuhan
pasien, maka perlu disusun kebijakan pelayanan gizi di
Puskesmas Tongas;
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG SK
PELAYANAN GIZI DI PUSKESMAS TONGAS

KESATU : Keputusan kepala puskesmas tentang pelayanan gizi

Standar Operasional Prosedur Puskesmas Pakuniran Page 1/1

KEDUA : Pelayanan gizi sesuai diktum kesatu diatur dalam standar
prosedur operasional layanan gizi dengan judul sebagaimana
terlampir
KETIGA : Dalam prosedur layanan gizi mengatur tentang jadwal
pendistribusian makanan sebagaimana terlampir

KEEMPAT : Menetapkan siklus menu sepuluh hari bagi pasien rawat inap
puskesmas pakuniran sebagaimana terlampir
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : TONGAS
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS TONGAS

Dr.RIA TJAHJANDANI,MM
NIP.19711123 200501 2 006

Standar Operasional Prosedur Puskesmas Pakuniran Page 2/1

 LAMPIRAN 1 :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAKUNIRAN
NOMOR : SK/133/08/AK07/2017
TANGGAL : 01 Januari 2017
TENTANG : PELAYANAN GIZI

NO NAMA SOP
1 Pemesanan Makanan Pasien Rawat Inap
2 Penyiapan Makanan Pasien Rawat Inap
3 Distribusi Makanan Pasien Rawat Inap
4 Pemberian Makanan Pasien Rawat Inap
5 Asuhan Gizi
6 Siklus Menu

Standar Operasional Prosedur Puskesmas Pakuniran Page 3/1

 LAMPIRAN 2 :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAKUNIRAN
NOMOR : SK/133/08/AK07/2017
TANGGAL : 01 Januari 2017
TENTANG : PELAYANAN GIZI

JADWAL DISTRIBUSI PEMBERIAN MAKANAN

PADA PASIEN RAWAT INAP

No WAKTU MAKAN PUKUL KETERANGAN

07.00 07.30
1. PAGI
WIB

12.00 - 12.30
2. SIANG
WIB

15.00 17.00
3. MALAM
WIB

Standar Operasional Prosedur Puskesmas Pakuniran Page 4/1

 LAMPIRAN 3 :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAKUNIRAN
NOMOR : SK/133/08/AK07/2017
TANGGAL : 01 Januari 2017
TENTANG : PELAYANAN GIZI
SIKLUS MENU SEPULUH HARI RAWAT INAP
HARI I HARI II HARI III HARI VI HARI V TANGGAL HARI VI HARI VII HARI VIII HARI IX HARI X
TANGGAL 1,11,21,31 TANGGAL 2,12,22 TANGGAL 3,13,23 TANGGAL 4,14,24 5,15,25 TANGGAL 6,16,26 TANGGAL 7,17,27 TANGGAL 8,18,28 TANGGAL ,1, TANGGAL
10,20,30
PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00 PAGI 07.00
NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK RAWON DAGING + NASI / TIM / BK TELOR REBUS
DADAR GULUNG AYAM KENTUCKY RAWON DAGING TELUR PUYUH BB TELUR MATA SAPI SOTO AYAM TELUR DADAR LABU SIAM KARE TAHU + OSENG-OSENG
TELOR SOP CAMPUR + LABU SIAM BALI TAHU CAMPUR TEMPE BALUT SOP AYUR [ TEMPE GORENG TELUR PUYUH TAHU
TEMPE KEMANGI [TAHU, MAKARONI, TEMPE GORENG BIHUN GORENG SAYUR [ TAHU + TEPUNG WORTEL, TAHU, TERANCAM BIHUN GORENG +
BENING BAYAM + WORTEL, TEMPE BALUT TOGE +MIE ] KOL, MAKARONI, KETIMUN + SAWI
CAMBAH KEDELAI BUNCIS,KOL] TEPUNG BROKOLI KAC.PANJANG

SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00 SIANG 12.00
NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK AYAM BB KECAP NASI / TIM / BK
AYAM BB KECAP SEMUR TELUR AYAM GORENG AYAM BALADO PEPES IKAN TELUR BALADO KARE AYAM + TELUR REBUS TEMPE GORENG PEPES IKAN
TAHU GORENG PUYUH CAPCAY [ TAHU CRISPY PERGEDEL TEMPE OSENG-OSENG TEMPE SAYUR LODEH SOP CAMPUR [ TEMPE BALUT
ASEM KACANG TEMPE GORENG WORTEL, SAWI, SAYUR ASEM LABU BENING BAYAM + TAHU + TOGE URAP URAP [ MANISA WORTEL, BUNCIS, TEPUNG
PANJANG CAH TAOGE SOSIS + TAHU] SIAM + GAMBAS KACANG PANJANG + KAC. PANJANG + KOL, MAKARONI] SAYUR ASEM
KAC.PANJANG + TOGE ] TAHU [ KAC.PANJANG +
CAMBAH KEDELAI
]
SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00 SORE 17.00
NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK NASI / TIM / BK
TELUR MATA SAPI AYAM BB BALI TUMIS CAMPUR [ MARTABAK TELUR BB RUJAK AYAM SUWIR BB TELUR PUYUH AYAM GORENG TELUR MATA SAPI MARTABAK SAYUR
TAHU BB KECAP [[TUMIS BUNCIS + TEMPE MISYUR [ MIE + TAHU GORENG BALI GORENG PEPES TAHU TEMPE KEMANGI [ WORTEL, KOL,
OSENG-OSENG KANGKUNG + TAHU + AYAM + WORTEL + TELUR ] TUMIS LABU TEMPE KEMANGI PERKEDEL SAYUR ASEM OSENG-OSENG SAWI. TELUR ]
WORTWL BUNCIS + TOGE] BROKOLI] TEMPE KEMANGI SIAM + WORTEL LALAPAN KENTANG KAC.PANJANG + WORTEL BUNCIS TAHU GORENG
KETIMUN CAPCAY [ WORTEL, CAMBAH KEDELAI
SAWI, BROKOLI]

Standar Operasional Prosedur Puskesmas Pakuniran Page 5/1

 KEPALA PUSKESMAS PAKUNIRAN

Fransisca A.R, M.MKes

Nip.19710129 200604 2 019

Catatan : Semua Pedoman SK Mengacu pada Buku pedoman Akreditasi

Standar Operasional Prosedur Puskesmas Pakuniran Page 6/1