Ruangan:

Bulan :
SENSUS HARIAN

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

GIZI RS SANSANI KOTA PEKANBARU

No Besaran/variabel Jumlah
Dalam
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Ketepatan pemberian
diit/non diit kepada
pasien/hari
2. Tindakan melakukan
Assesment awal pasien
rawat inap/rawat jalan
3. Tindakan melakukan
Assesment lanjut
pasien rawat
inap/rawat jalan
4. Tindakan tidak adanya
kesalahan pemberian
diit/non diit kepada
pasien rawat
inap/harinya
5. Jumlah pasien diit/non
diit yg menyisakan
makan pagi, makan
siang, makan selingan
dan makan malam ½
porsi/bulan
 Ruangan:
Bulan :
SENSUS HARIAN

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

GIZI RS SANSANI KOTA PEKANBARU

6. Jumlah pasien diit/non

diit rawat inap yg
menyisakan makan
pagi, makan siang,
makan selingan dan
makan malam ½
porsi/bulan

7. Jumlah kejadian
ketidaksesuain jenis
diit pada saat makan
pagi, siang dan
malam/bulan
8. Jumlah pasien diit/non
diit pada saat makan
pagi, siang dan malam
dalan bulan tersebut
9. Kejadian
keracunan/kontaminasi
makanan pasien
diit/nondiit
10. Tindakan pemberian
Etiket makan pasien
rawat inap diit/non
diit(nama, tanggal, no
RM, jadwal makan,
dan menu)
 Ruangan:
Bulan :
SENSUS HARIAN

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

GIZI RS SANSANI KOTA PEKANBARU

11. Adanya tindakan form

permintaan diit pasien
rawat inap dari
petugas ruang rawat
inap
 Ruangan:
Bulan :
SENSUS HARIAN

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

GIZI RS SANSANI KOTA PEKANBARU

 Ruangan:
Bulan :
SENSUS HARIAN

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

GIZI RS SANSANI KOTA PEKANBARU