PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU NO RM :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SENGAYAM NAMA :
Jl. Lintas Provinsi KalSel – KalTim Km.428
Desa Sengayam
Kecamatan Pamukan Barat 72184 TTL :
FORMULIR ASUHAN GIZI
1. Harap Diisi dengan lengkap
Tanggal Lahir No. HP

Pendidikan Lab BB Kg

Pekerjaan Klinis TB cm

Aktifitas Obat LILA cm

Poli yang Mengirim Dx Medis BB/U

Alamat No. NIK TB/U

No. BPJS BB/TB

RIWAYAT MAKANAN
Diet Sebelumnya

Alergi Makanan/ Pantangan/ Suka/ Tidak Suka

Keterangan Lain
POLA MAKAN

RECALL
Makan Pagi Banyak (gr/URT) Selingan Pagi Banyak (gr/URT)

Makan Siang Banyak (gr/URT) Selingan Malam Banyak (gr/URT)

Makan Malam Banyak (gr/URT) Selingan Malam Banyak (gr/URT)

Kalori Protein Lemak Karbohidrat

Rata-rata Sehari

AKG
DIAGNOSIS GIZI CATATAN PENDIDIKAN & PENYULUHAN PASIEN
Paraf/Nama Pasien
Materi Edukasi Metode Evaluasi Respon
dan/atau keluarga

1. Pedoman umum
INTERVENSI GIZI  Sudah Mengerti
Gizi Seimbang
 Edukasi Ulang
2. Gizi Ibu Hamil
 dan Menyusui

MONITORING DAN 3. Diet dan Nutrisi

EVALUASI
4. ..........................

Tanggal : Nama & Ttd Nutrisionis :

 IMT

Ket.

Ket.

Ket.

Ket

PASIEN
Paraf/Nama Pasien
dan/atau keluarga