PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
Jln. Gajah Mada No. 374 Desa Sukabangun Kecamatan Delta Pawan
email : pusbangun61@gmail.com

FORMULIR KONSELING GIZI

Tanggal : 1/13/2023

NO. RM : 14:04:03
Nama : Irfanly Djarang
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Tgl Lahir : 5/19/2017

Pendidikan Pekerjaan Alamat Dokter / Tenaga Medis Pengirim Diagnosa Medis

- - Ds. Sukabangun Dalam Dhevy Batuk

Alergi Makanan :

BB Aktual BB Ideal TB LILA IMT Status Gizi

12.6 98.5 Sangat Kurang BB/U : Sangat Kurang
TB/U : Sangat Pendek
BMI : 13

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Diet Yang Dianjurkan : 1 Jadwalkan Pemberian Makan

2 Berikan Makanan dan Camilan Berkalori Tinggi
3 Ajak Anak Berolah raga
4 Lebih Fleksibel saat anak merasa lapar yaitu memberikannya makan kapan pun jika anak sering merasa
lapar
5 Berikan susu
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
Jln. Gajah Mada No. 374 Desa Sukabangun Kecamatan Delta Pawan
email : pusbangun61@gmail.com

FORMULIR KONSELING GIZI

Tanggal : 1/13/2023

NO. RM : 8:27:04
Nama : Rd. Khail Zayn El Hakim
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Tgl Lahir : 12/17/2016

Pendidikan Pekerjaan Alamat Dokter / Tenaga Medis Pengirim Diagnosa Medis

- - Payak Kumang Dhevy -

Alergi Makanan :

BB Aktual BB Ideal TB LILA IMT Status Gizi

15.9 112 Gizi Kurang BB/U : Normal
TB/U : Normal
BMI : 12.7

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Diet Yang Dianjurkan : 1 Jadwalkan Pemberian Makan

2 Berikan Makanan dan Camilan Berkalori Tinggi
3 Ajak Anak Berolah raga
4 Lebih Fleksibel saat anak merasa lapar yaitu memberikannya makan kapan pun jika anak sering merasa
lapar
5 Berikan susu
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
Jln. Gajah Mada No. 374 Desa Sukabangun Kecamatan Delta Pawan
email : pusbangun61@gmail.com

FORMULIR KONSELING GIZI

Tanggal : 1/26/2023

NO. RM : 23:49:02
Nama : Daisha Ansari
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Tgl Lahir : 15/04/2022 (9 bulan)

Pendidikan Pekerjaan Alamat Dokter / Tenaga Medis Pengirim Diagnosa Medis

- - Sukabangun Bdn. Sapti Batuk, Pilek dan demam

Alergi Makanan :

BB Aktual BB Ideal TB LILA IMT Status Gizi

6.4 64.5 Baik BB/U : Kurang
TB/U : Pendek
BMI : 15.4
BB/PB : Baik

Hasil Pemeriksaan Fisik : Anak demam, namun ibu bayi mengatakan di rumah masih bisa bermain bersama orang tuanya dan
saudaranya

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Diet Yang Dianjurkan : 1 Jadwalkan Pemberian Makan

2 Berikan Makanan dan Camilan Berkalori Tinggi
3 Ajak Anak Berolah raga
4 Lebih Fleksibel saat anak merasa lapar yaitu memberikannya makan kapan pun jika anak sering merasa
lapar
5 Berikan susu