PEMBERIAN TABLET Fe IBU Disahkan oleh

Kepala Puskesmas
HAMIL
No. :
INSTRUMENT Instrumen
Tgl Mulai :
KAJI berlaku
UPTD Lukass Diono
PUSKESMAS BANDING No. Revisi : NIP.
Tgl Mulai : 197509221995021001
SUKABANGUN
Berlaku
Upaya : Tablet Fe Ibu
Kes. Masy Hamil
No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah ada Petugas khusus yang memberi tablet Fe untuk ibu

hamil ?
2. Apakah ada SOP Pemberian tablet Fe pada ibu hamil ?

3. Apakah petugas memahami tentang Pemberian tablet Fe pada

ibu hamil ?
4. Apakah ada jadwal pemberian tablet Fe pada ibu hamil ?

5. Apakah ada pencatatan dan pelaporan Pemberian tablet Fe pada

ibu hamil ?
6. Apakah ada dokumen dan foto Pemberian tablet Fe pada ibu
hamil ?
7. Apakah ada monitoring evaluasi Pemberian tablet Fe pada ibu
hamil ?
8. Apakah ada pedoman Pemberian tablet Fe pada ibu hamil ?

9. Apakah ada Penyuluhan pada saat pemberian tabet Fe pada ibu

hamil ?
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………
………………………
Pelaksan
a/ Ouditor

(………………………………)