ASI EKSKLUSIF Disahkan oleh Kepala

No. : Puskesmas
INSTRUMENT Instrumen
Tgl Mulai :
KAJI berlaku
BANDING No. Revisi :
UPTD PUSKESMAS Tgl Mulai : Lukass Diono
NIP. 197509221995021001
SUKABANGUN Berlaku
Upaya Kes. : ASI Eksklusif
Masy

No Kegiatan Ya Tidak

3. Apakah ibu memahami ASI Eksklusif ?

7. Apakah ada kelompok pendukung ASI di wilayah kerja ?

8. Apakah ada pencatatan dan pelaporan tentang ASI Eksklusif ?

9. Apakah ada dokumen pelaksanaan kelompok pendukung ASI dan foto ?

10. Apakah ada monitoring evaluasi pelaksanaan kelompok pendukung ASI ?

11. Apakah ada pedoman pelaksanaan kelompok pendukung ASI ?

12. Apakah ada Penyuluhan tentang ASI Eksklusif ? Dimana ?

Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………
Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)