PEMBERIAN TABLET Fe PADA Disahkan oleh

Kepala Puskesmas
REMAJA PUTRI
No. :
INSTRUMENT Instrumen
Tgl Mulai :
KAJI berlaku
UPTD Lukass Diono
PUSKESMAS BANDING No. Revisi : NIP.
Tgl Mulai : 197509221995021001
SUKABANGUN
Berlaku
Upaya : Pemberian
Kes. Masy Tablet Fe pada
Rematri
No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah ada Petugas yang memberi tablet Fe untuk remja putri di

Puskesmas ?
2. Apakah ada SOP Pemberian tablet Fe pada remaja putri ?

3. Apakah petugas memahami tentang Pemberian tablet Fe pada

remaja putri ?
4. Apakah ada jadwal pelaksanaan pemberian tablet Fe pada remaja
putri ?
5. Apakah Ada pemberian tablet Fe khusus Puskesmas ?

6. Apakah ada sarana penunjang/media komunikasi dalam

pemberian tablet Fe pada remaja putri ?
7. Apakah ada pencatatan dan pelaporan Pemberian tablet Fe pada
remaja putri ?
8. Apakah ada keterlibatan peran lintas sektoral dalam
pelaksanaan Pemberian tablet Fe pada remaja putri ?
9. Apakah ada dokumen pelaksanaan Pemberian tablet Fe pada
remaja putri dan foto ?
10. Apakah ada monitoring evaluasi pelaksanaan Pemberian tablet
Fe pada remaja putri ?
11. Apakah ada pedoman pelaksanaan Pemberian tablet Fe pada
remaja putri ?
12. Apakah ada Penyuluhan pada saat pemberian tabet Fe pada
remaja putri ?
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………
………………………
Pelaksan
a/ Ouditor

(………………………………)