DEPARTEMEN KESEHATAN R.

I
POTEKKES PALEMBANG
JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Jend. Sudirman Km 3 Komp. RSMH Palembang 30126 Telf/fax 0711-360952

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN KELUARGA

( Per KK )

Tanggal Pengkajian : ............................................

A l a m a t
: .........................................................................................................
.
Kelurahan / kecamatan : ............................................
Kabupaten : ............................................
Nama Kepala Keluarga : ............................................
U m u r : .............Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
A g a m a : ....................................
Pendidikan terakhir : ....................................
Suku Bangsa : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Penghasilan Perbulan : Rp. .......................................
Sumber Pendapatan yang lain / Nominal : Rp. .......................................
Pendapatan Keluarga ( Total Pendapatan : Rp. .......................................

I. DATA ANGGOTA KELUARGA ( Yang hidup dan tinggal serumah menetap )

Jenis Hubungan
No N A M A Kelamin Umur Agama Pendidikan dengan status Ket
L P keluarga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

II. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL ( 1 Tahun terakhir yang serumah )
Jenis Tanggal /
Umur Waktu Hubungan
No N A M A Kelamin tahun Sebab Meninggal dg keluarga
Meninggal
L P meninggal
1.
2.
3.
4.
5.

III. DATA KESEHATAN KELUARGA ( 1 Tahun terakhir yang serumah )

Jenis Tempat berobat

Kelamin Lamanya Hubungan
No N A M A Gejala sakit yg diderita / Kebiasaan dg keluarga
L P sakit
berobat
1.
2.
3.

Formulir Pengumpulan data ASKEB V-IKM/elt 1

 4.
5.

1. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?

a. Ya
b. Tidak

2. Pertolongan yang diberikan bila ada keluarga yang sakit

a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Posyandu
d. Dokter
e. Bidan
f. Perawat
g. Dukun terlatih
h. Dukun tidak terlatih
i. Dll, sebutkan .......

3. Pola / gejala penyakit yang serius

a. Inpeksi Saluran Pernafasan Atas ( ISPA )
b. Saluran pencernaan
c. Penyakit Kulit
d. Endokrin / hormon
e. Jantung
f. Perkemihan

4. Apakah ada persediaan obat-obatan di rumah

a. Ya
b. Tidak, alasan ..............................................

5. Kebiasaan olah raga anggota keluarga

a. Ya
b. Tidak, alasan ...............................................

IV. REPRODUKSI
A. KB / PUS
1. Apakan PUS menjadi akseptor KB ?
a. Ya
b. Tidak, alasan...........................................................
2. Bila Ya, metode kontrasepsi apa yang dipakai?
a. Pil
b. IUD
c. Suntikan
d. Inplant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Dll, ................................
3. Sudah berapa lama menjadi akseptor KB
a. 1 tahun
b. 2 tahun
c. 3 tahun
d. ............ tahun ( sebutkan !! )
4. Adakah keluhan selama menjadi akseptor KB
a. Pusing
b. Mual-mual
c. Kegemukan / kurus
d. Lain-lain
5. Tempat pelayanan selama menjadi akseotor KB
a. Puskesmas
b. Polindes
c. Posyandu
d. Bidan/perawat

Formulir Pengumpulan data ASKEB V-IKM/elt 2

 e. Tidak pernah
f. Lain-lain,..................................

B. HAMIL
1. Anggota Keluarga yang hamil
a. Ya
b. Tidak

2. Keluhan selama hamil

a. Oedema
b. Mual-mual
c. Sakit Kepala
d. Lemah, pucat
e. Anoreksia
f. Perdarahan
g. Tidak ada keluhan

3. Keadaan kehamilan
a. Hamil ke .........
b. Usia kehamilan, .........

4. Frekuensi Pemeriksaan Kehamilan ( Ante Natal Care /ANC)

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kaili
e. > 4 kali
f. Tidak pernah, alasan .............................

5. Tempat Pemeriksaan Kehamilan ( ANC )

a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Bidan Praktek
d. Dokter Praktek
e. Dukun Terlatih
f. Dukun Tidak Terlatih
g. Tidak pernah, alasan .................................

6. Pemberian tablet Fe /ferum ( Zat besi )

a. Dapat/pernah, berapa banyak ...........
b. Tidak, alasan .......................................

7. Perawatan Payudara
a. Dilakukan, dengan cara ...............
b. Tidak dilakukan, alasan ....................................

8. Pemberian imunisasi TT
a. Dapat / pernah 1 kali
b. Dapat / pernah 2 kali
c. Tidak Pernah, alasan .........................................

9. Dimana ibu minta pertolongan persalinan

a. Rumah Sakit
b. Bidan Praktek Swasta
c. Dokter
d. Di rumah
e. Dukun Terlatih
f. Dukun Tidak Terlatih
g. Petugas Kesehatan lainnya.

10. KMS / Kartu Kesehatan ibu hamil

a. Ada
b. Tidak, alasan ................................ ( sebutkan !! )

Formulir Pengumpulan data ASKEB V-IKM/elt 3

 C. NIFAS ( maksimal usia anak terkecil 1 tahun )
1. Jenis Persalinan
a. Normal
b. Abnormal, sebutkan dengan cara ................................

2. Kelainan Nifas
a. Pusing-pusing
b. Perdarahan
c. Kejang-kejang
d. Lain-lain, sebutkan ...............................................

3. Apakah ibu mendapatkan kapsul Vitamin A selama nifas

a. Ya
b. Tidak, alasan .................................

D. BUTEKI ( maksimal umur anak 2 tahun )

1. Ibu menyusui anak
a. Ya
b. Tidak, alasan ............................................ ( sebutkan !! )

2. Rencana mneyusui berapa lama

a. 1 Bulan
b. 2 Bulan
c. 4 Bulan
d. 6 Bulan
e. Lain-lain,................................... ( sebutkan !! )

3. Perawatan payudara nifas

a. Ya
b. Tidak.

V. PERAWATAN BAYI DAN BALITA

1. Mempunyai KMS ( Bayi dan Balita ) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ..................................

2. Perawatan tali pusat oleh siapa ? ( maksimal umur anak < 1 tahun )
a. Bidan
b. Dukun
c. Tenaga Kesehatan lainnya
d. Lain-lain, ..................................... ( sebutkan !! )

3. Obat yang diberikan selama perawatan tali pusat

a. Betahin
b. Alkohol
c. Bumbu dapur/rempah
d. Lain-lain, .......................

4. Imunisasi bayi
a. Ya
b. Tidak.

L HEPATITIS
N Berat Badan POLIO DPT
o N A M A / Umur BCG Campak B
P lahir Sekarang 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Formulir Pengumpulan data ASKEB V-IKM/elt 4

 9.

5. Pemberian kapsul vitamin A

a. Ya
b. Tidak

6. Sudah berapa kali mendapat kapsul vitamin A

a. 1 kali
b. 2 kali
c. .......kali ( sebutkan!! )

7. Makanan yang diberikan

a. ASI
b. PASI
c. MPASI
d. Lain-lain, sebutkan ........................

8. Pemberian makanan tambahan pada bayi

a. 4 bulan, jenis ....................
b. 4 - 6 bulan, jenis .....................
c. 6 bulan, jenis ...........................

9. Pola / gejala penyakit yang diderita bayi dan balita

a. Diare
b. ISPA
c. KKP
d. Kejang
e. Panas
f. Lain-lain, sebutkan ......................

VI. DATA FISIOLOGI

A. G I Z I
1. Frekuensi makan keluarga
a. 3 Kali
b. 2 kali
c. 1 kali
d. Tidak teratur, alasan ......................

2. Buah-buahan
a. Tiap hari
b. Kadang-kadang
c. Variasi buah, ................................
d. Tidak pernah, alasan ............................

3. Lauk pauk yang sering dimakan

a. Protein nabati, hewani, sayuran
b. Protein nabati, sayuran
c. Protein hewani, sayuran
d. Protein nabati
e. Protein hewani
f. Sayuran saja
g. Lain-lain, sebutkan ............................

4. Pantangan makan ibu hamil

a. Ada, jenis/akibat .............................................
b. Tidak ada.

Formulir Pengumpulan data ASKEB V-IKM/elt 5

 B. KEBERSIHAN PERORANGAN ( PERSONAL HYGIENE )
1. Frekuensi mandi perhari
a. 3 kali
b. 2 kali
c. 1 kali
d. Tidak teratur, alasan ....................

2. Tempat mandi
a. Sungai
b. Sumur
c. Rawa-rawa
d. Kamar mandi

3. Keluaga mandi menggunakan sabun

a. Ya, jenis .............................
b. Tidak, alasan ..........................

4. Pola menggosok gigi

a. Setiap mandi
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

5. Pola mencuci rambut keluarga

a. 1 kali seminggu
b. 2 kali seminggu
c. 3 kali seminggu
d. .........kali seminggu ( sebutkan !! )

6. Cuci tangan sebelum makan

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah, alasan ..................

7. Keadaan kuku keluarga ( bersih, pendek )

a. Ya
b. Tidak

8. Penggunaan alas kaki ( di luar rumah )

a. Selalu menggunakan, jenis ................
b. Kadang-kadang, jenis ..........................
c. Tidak pernah, alasan ...........................

VII. DATA PSIKO SOSIAL

1. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pelayanan kesehatan di desa ini :
c. Baik
d. Cukup
e. Tidak baik, alasan .......................

2. Orang-orang berpengaruh atau pengambil keputusan di lingkungan keluarga

a. Kepala Keluarga / Bapak
b. Kakek
c. Ibu/istri

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT

A. Posyandu

1. Apakah didesa ini ada Posyandu ?

a. Ada
b. Tidak ada
Formulir Pengumpulan data ASKEB V-IKM/elt 6
 2. Apakah keluarga tahu fungsi Posyandu?
a. Tahu
b. Tidak tahu

3. Bagaimana tanggapan keluarga dengan adanya Posyandu?

a. Sangat bermanfaat
b. Biasa saj
c. Tidak bermanfaat
d. Dll

4. Apakah keluarga memanfatkan Posyandu?

a. Ya
b. Tidak

5. Bila Belum ada, apakah keluarga menginginkan adanya Posyandu?

Jika tidak alasan:
a. Tidak tahu
b. Tahu tapi tidak perlu
c. Dll

B. Dasawisma

1. Apakah didesa ini ada Dasawisma ?

a. Ada
b. Tidak ada

2. Apakah keluarga tahu fungsi Dasawisma ?

a. Tahu
b. Tidak tahu

3. Bagaimana tanggapan keluarga dengan adanya Dasawisma?

a. Sangat bermanfaat
b. Biasa saj
c. Tidak bermanfaat
d. Dll

4. Apakah keluarga memanfatkan Dasawisma?

a. Ya
b. Tidak

5. Bila Belum ada, apakah keluarga menginginkan adanya Dasawisma?

Jika tidak alasan:
a. Tidak tahu
b. Tahu tapi tidak perlu
c. Dll

C. DUKM ( Dana Usaha Kesehatan Masyarakat ) / DANA SEHAT

1. Apakah yang dirasakan keluarga terhadap biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan kesehatan?
a. Dapat terjangkau
b. Tidak pasti, kadang terjangkau kadang tidak
c. Tidak terjangkau

2. Apakah di desa ini ada kegiatan gotong royong untuk masalah kesehatan ( dana sehat ) ?
a. Ada
b. Tidak Ada

3. Bila ada, apakah kelaurga ikut serta?

a. ya
b. Tidak

4. Bila tidak ada, apakah keluarga setuju dibentuk DUKM ?

a. Setuju
b. Tidak setuju

Jika tidak setuju, alasan:

Formulir Pengumpulan data ASKEB V-IKM/elt 7
 a. Tidak tahu
b. Tahu tapi tidak perlu
c. Dll, sebutkan ....

D. POLINDES ( Pondok Bersalin Desa )

1. Apakah didesa ini ada polindes ?

a. Ada
b. Tidak ada

2. Apakah keluarga tahu fungsi polindes ?

a. Tahu
b. Tidak tahu

3. Bagaimana tanggapan keluarga dengan adanya polindes?

a. Sangat bermanfaat
b. Biasa saj
c. Tidak bermanfaat
d. Dll

4. Apakah keluarga memanfatkan polindes?

a. Ya
b. Tidak

5. Bila Belum ada, apakah keluarga meninginkan adanya polindes?

Jika tidak alasan:
a. Tidak tahu
b. Tahu tapi tidak perlu
c. Dll

E.POS OBAT DESA ( POD )

1. Apakah didesa ini ada POD ?

a. Ada
b. Tidak ada

2. Apakah keluarga tahu fungsi POD ?

a. Tahu
b. Tidak tahu

3. Bagaimana tanggapan keluarga dengan adanya POD?

a. Sangat bermanfaat
b. Biasa saja

c. Tidak bermanfaat
d. Dll

4. Apakah keluarga memanfatkan POD?

a. Ya
b. Tidak

5. Bila Belum ada, apakah keluarga menginginkan adanya POD?

Jika tidak alasan:
a. Tidak tahu
b. Tahu tapi tidak perlu
c. Dll

IX. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Lokasi rumah
a. Pedesaan
b. Dekat pabrik
c. Dekat jalan raya
d. Lain-lain

Formulir Pengumpulan data ASKEB V-IKM/elt 8

 2. Rumah yang ditempati
a. Milik Sendiri
b. Kontrakan
c. Menumpang

3. Jenis Rumah
a. Permanen
b. Semi permanen
c. Sederhana

4. Lantai Rumah
a. Kramik / Tegel
b. Semen
c. Papan
d. Kayu / Bambu
e. Tanah

5. Jenis atap rumah

a. Genteng
b. Asbes
c. Seng
d. Rumbia
e. Lain-lain

6. Keadaan atap rumah

a. Baik
b. Kurang baik, alasan.............................

7. Jarak antara atap dengan lantai

a. < 2,5 meter
b. 2,5 – 4 meter
c. > 4 meter

8. Keadaan langit-langit
a. Bersih
b. Kurang bersih

9. Jumlah kamar
a. 1
b. 2
c. > 3
d. lain-lain, sebutkan ...........................

10.Keadaan kamar
a. Baik
b. Kurang baik

11.Banyaknya kamar mandi

a. 1
b. > 2
c. lain-lain, sebutkan ............................

12.Ventilasi
a. Tidak ada
b. Kurang
c. Cukup
d. Baik

13.Cahaya matahari masuk ke rumah ?

a. Ya
b. Tidak

14.Pekarangan rumah
a. Ada
b. Tidak Ada

15.Pemanfaatan pekarangan rumah

a. Ya, jenis,...........................
b. Tidak
Formulir Pengumpulan data ASKEB V-IKM/elt 9
 16.Keadaan tanah dipekarangan rumah
a. Becek
b. Kering

17.Membersihkan pekarangan rumah

a. Sering ......... kali per minggu
b. Kadang-kadang, ......... kali perminggu
c. Tidak pernah, alasan ................................................ ( sebutkan !! )
18.Apakah dipekarangan rumah banyak terdapat jenis tanaman / pepohonan
a. Ada, jenis ............................
b. Tidak ada
19.Memeliharaan hewan peliharaan
a. Ya, jenis ..................................
b. Tidak.
20.Keadaan kandang peliharaan / ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Gabung dengan rumah
21.Jarak rumah dengan kandang ternak
a. Dekat, berapa ..............meter
b. Jauh, berapa ...............meter
22.Membersihkan kandang ternak
a. Sering, ..........kali per minggu
b. Kadang-kadang, ....... kali per minggu
c. Tidak pernah
23.Jenis vektor yang dapat mempengaruhi kesehatan masyarakat
a. Lalat
b. Kecoa
c. Nyamuk
d. Tikus
e. Lain-lain, sebutkan .................................
24.Jarak antara rumah dengan jalan raya
a. Dekat, ...........meter
b. Jauh, ............ meter
25.Penerangan waktu malam
a. Listrik
b. Petromaks
c. Lampu dinding/minyak tanah
d. Lain-lain
26.Pembuangan sampah .......
a. Disungai
b. Dikubur / dikumpulkan
c. Dikumpulkan dibakar
d. Sembarang tempat
e. Dikumpulkan ditempat sampah umum ( TPSU )
27.Sumber air minum yang dipakai sehari-hari
a. Sumur
b. Air hujan
c. PAM/ledeng
d. Sungai/danau/sawah.
28.Penampungan air keluarga memenuhi syarat kesehatan
a. Ya
b. Tidak
29.Keadaan air yang digunakan untuk minum
a. PDAM
b. Air hujan
c. Sumur / mata air
d. Sungai
e. Lain-lain, sebutkan ..................................
30.Keadaan sumur
a. Memenuhi syarat kesehatan
b. Tidak memenuhi syarat kesehatan

Formulir Pengumpulan data ASKEB V-IKM/elt 10

 31.Jamban Keluarga
1. Ada
a. WC cemplung tertutup/tertutup
b. WC leher angsa, bersih/kotor

2. Tidak ada
a. Sungai/danau
b. Selokan/got/parit

32.Jarak jamban keluarga dengan sumber air minum

a. < 7 m
b. 7 – 10 m
c. > 10 m

33.Pembuangan air limbah ( SPAL / sistem pembuangan air limbah )

a. Saluran tertutup
b. Saluran terbuka
c. Rawa-rawa
d. Tergenang
e. Sungai

34.Membersihkan selokan /got / parit disekitar rumah

a. Sering, ...........kali per minggu
b. Kadang-kadang, ......... kali per minggu
c. Tidak pernah

35.Sumber pencemaran lingkungan keluarga

a. Industri, jenis ................
b. Kandang ternak, jenis .......................
c. Pabrik, jenis .......................
d. Kendaraan, jenis ................

Formulir Pengumpulan data ASKEB V-IKM/elt 11