KUESIONER PENGUMPULAN DATA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KEPATUHAN IBU HAMIL DALAM MENGKONSUMSI
TABLET Fe DI DESA BAROS PUSKESMAS BAROS
KECAMATAN BAROS KABUPATEN SERANG
PROVINSI BANTEN
TAHUN 2015

No Responden : ................................. (diisi petugas)

Petunjuk :Beritandachek (√ ) padakotakjawaban yang sesuai.

A. Tingkat pendidikan
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi

B. Umur kehamilan
Trimester I
Trimester II
Trimester III

C. Kepatuhan Ibu Hamil mengkonsumsi Fe

1. Apakan ibu pada saat hamil mengkonsumsi tablet Fe sebanyak 90 tablet ?
Ya
Tidak
2. Jika tidak, apa alasan tidak mengkonsumsi tablet Fe
....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
D. KuesionerPengetahuanDalamMengkonsumsi Tablet Fe

Beritandacontreng(√) padajawaban BENAR (B) atau SALAH (S).

N PERTANYAAN B S
O
1. Tablet tambah darahadalahunsur mineral yang paling penting di
butuhkanolehtubuhkarenaperanannyapadapembentukan
hemoglobin (zat pembentuk darah).

2. Manfaat tablet tambah darah adalah untuk mengatasi masalah

anemia

3. Bila kekurangan tablet tambah darah maka tubuh akan terasa

lemah, letih, dan lesu.

4. Makanan seperti kacang-kacangan dan umbi-umbian

merupakan sumber tablet tambah darah

5. Setiap bulanibuhamil diharuskan minum tablet

tambahdarahminimal sebanyak26 tablet

6. Kekuranganmengkonsumsitablet tambah
darahdapatmenimbulkangangguanpadatubuh ibu hamil dan
janin

7. Mengkonsumsitablet tambah
darahlebihbaikjikadilakukanpadasaatsebelumtidurmalam!

8. Pada awal kehamilan biasanya terjadi mual muntah, hendaknya

konsumsi tablet tambah darah dikurangi.

9. Pemenuhankebutuhantablet tambah
darahsejakawalkehamilanbaikuntuktumbuh kembangjanin!
 10. Ibuhamilterkenakekurangan darahpada
3bulanterakhirkehamilan!

11. Bilabayikakuranganasupantablet tambah

darah,bayitersebutakanmenyerapkebutuhantablet tambah
darahibu,sehinggaibuharusmengkonsumsitablet tambah darah
dua kali lipat dari konsumsi biasa!

12 tablet tambah darahterdapat

padamakanansepertidaging,hati,telur,sayuranberwarnahijaudan
buah – buahan!

13. Kondisi yang

sehatakanmenentukankesehatanjanindalamkandungan yang
sehatjuga!

E. Dukungan Suami

Apakah suami ibu memberikan motivasi dan dukungan untuk mengkonsumsi

tablet Fe secara teratur ?

Ya

Tidak

F. Dukungan Petugas Kesehatan

Apakah petugas kesehatan yang berada didekat tempat tinggal ibu

memberikan motivasi dan dukungan untuk mengkonsumsi tablet Fe secara

teratur ?

Ya

Tidak