KUISIONER

GAMBARAN MOTIVASI IBU HAMIL DALAM MENGKONSUMSI TABLET TAMBAH

DARAH (Fe) DI DESA SUNGAI ULAK KECAMATAN NALO TANTAN
KABUPATEN MERANGIN TAHUN 2008

Tanggal :
Inisial Nama Responden :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :

Petunjuk pengisian:
1. Beri tanda (√) pada kolom jawaban yang diberikan oleh responden
2. Keterangan pernyataan jawaban:

KRITERIA JAWABAN PEMBOBOTAN

SS: sangat setuju 5
S : setuju 4
KS : kurang setuju 3
TS : tidak setuju 2
STS : sangat tidak setuju 1

A. Motivasi

JAWABAN
NO PERTANYAAN
SS S KS TS STS
A. FAKTOR INTRINSIK

1 Apakah ibu minum tablet tambah darah (Fe)

untuk mencegah terjadinya anemia?

2 Apakah ibu selalu berusaha untuk minum tablet

tambah darah (Fe) setiap malam setiap hari
menjelang tidur secara teratur?
3 Apakah ibu yakin dengan teraturnya minum tablet
tambah darah (Fe) akan meningkatkan daya tahan
tubuh saya?

4 Apakah ibu mengerti apa akibat kekurangan zat

besi (Fe) bagi kehamilan?

5 Apakah ibu akan terus minum tablet tambah

darah (Fe)?
6 Apakah ibu akan memeriksakan diri ke sarana
pemberi pelayanan kesehatan selama minum
tablet tambah darah (Fe)?

7 Apakah ibu minum tablet tambah darah (Fe)

karena tablet tambah darah diketahui sebagai
suplemen yang mampu mempertahankan kondisi
kehamilan saya?

8 Apakah ibu menyadari sepenuhnya manfaat dari

mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe)?

9 Apakah ibu menyadari dengan minum tablet

tambah darah (Fe) secara teratur akan menjaga
kesehatan saya?

10 Apakah ibu tidak menolak jika dianjurkan untuk

minum tablet tambah darah (Fe) oleh petugas
kesehatan?

11 Apakah tenaga kesehatan selalu menyarankan ibu

mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe) sesuai
dengan petunjuk yang diberikan?

12 Apakah pengetahuan ibu tentang keuntungan

minum tablet tambah darah (Fe), mendorong ibu
untuk selalu mengkonsumsi dan mencari sumber
makanan apa saja yang banyak mengandung zat
tambah darah (Fe)?

13 Apakah ibu tidak serta merta menghentikan

mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe) jika
mengetahui adanya perubahan pada warna tinja
ibu?

14 Apakah ibu tidak serta merta menghentikan

mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe) sebelum
berkonsultasi dengan tenaga kesehatan?

15 Apakah karena membuat ibu pusing, mual dan

muntah, ibu jadi tidak suka minum tablet tambah
darah (Fe)?
B. FAKTOR EKSTRINSIK

SS S KS TS STS
16 Apakah tablet tambah darah (Fe) seharusnya
dibuat dengan bagus dan aromanya enak, supaya
sewaktu diminum terasa enak dan mudah?

17 Apakah dengan berkonsultasi kepada tenaga

kesehatan memberikan manfaat menambah
pengetahuan tentang perawatan kesehatan selama
kehamilan?

18 Apakah jarak yang jauh antara rumah ibu dengan

Puskesmas tidak menyebabkan ibu hanya sekali
untuk memeriksakan kesehatan kehamilan ibu

19 Benarkah sebelum ibu meminum tablet tambah

darah (Fe) ibu merasa lelah, lesu, pusing dan tidak
ada nafsu makan?

20 Apakah informasi yang ibu terima mengenai

adanya efek samping akibat mengkonsumsi tablet
tambah darah (Fe) tidak merobah pendirian saya
dalam mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe)
selama kehamilan?

B. Konsumsi Tablet Tambah Darah (Fe)

1. Apakah ibu telah mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe)?

a. Ya
b. Tidak
2. Apa yang mendorong ibu mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe)?

a. Hasil pemeriksaan fisik petugas kesehatan

b. Hasil pemeriksaan laboratorium
3. Jika ya, berapa banyak?

a. 1 tablet per hari selama 90 (Sembilan Puluh Hari)

b. 2 tablet per hari selama 90 (Sembilan Puluh Hari)
c. 1 tablet per hari selama 60 (Enam Puluh Hari)
d. 2 tablet per hari selama 60 (Enam Puluh Hari)
4. Jika tidak, mengapa?

a. Karena efek samping yang ditimbulkannya

b. Karena tidak mau mengkonsumsinya
5. Jika pernah mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe), mengapa ibu berhenti
mengkonsumsinya?

a. Karena tidak lagi merasa lesu, lelah, pusing, pucat dan pandangan
berkunang-kunang

b. Karena ingin berhenti saja.

Paraf responden, tanggal.

………………………../……….