RM 491.

KLINIK PRATAMA AR ROHMAH

PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur
FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA

Nomor RM :
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Umur :
Diagnosa medis :
PENGKAJIAN GIZI
Antropometri BB = kg BB Ideal = kg
TB = cm LiLA = cm
IMT = kg/cm 2
Status Gizi =
Biokimia  Darah Lengkap
 Fungsi Ginjal
 Fungsi Liver
 Profil Lemak
 Gula Darah
Klinik/Fisik Tanda Vital  TD = mmHg N= x/menit
 Tax = o
C R= x/menit
Klinis

Riwayat Gizi Alergi Makanan

- Telur □ Ya □ Tidak
- Susu sapi & produk olahannya □ Ya □ Tidak
- Kacang tanah / kedelai □ Ya □ Tidak
- Gandum / gluten □ Ya □ Tidak
- Udang □ Ya □ Tidak
- Ikan □ Ya □ Tidak
- Hazelnut / Almond □ Ya □ Tidak
- Lain-lain: ___________________________________________
Pola Makan :

Total Asupan Nilai Kebutuhan % Perhitungan kebutuhan

Energi (kkal)
Protein (gram)
Lemak (gram)
Karbohidrat
(gram)
Riwayat
Penyakit
 KLINIK PRATAMA AR ROHMAH
PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur
Diagnosa Gizi KODE PROBLEM ETIOLOGI TANDA/GEJALA
NI 1.2 Asupan energi
inadekuat
NI 1.5 Kelebihan asupan
energi
NI 2.1 Asupan oral inadekuat
NI 5.1 Peningkatan
kebutuhan zat gizi
NI 5.4 Penurunan kebutuhan
zat gizi
NC 1.4 Perubahan fungsi GI
NC 2.2 Perubahan nilai
laboratorium terkait gizi
NB 1.1 Pengetahuan yang
kurang terkait makanan
dan gizi

Intervensi dan rencana monitoring evaluasi gizi

Intervensi :

Konseling gizi :

Rencana monitoring dan evaluasi :

Jombang,..........................20....

Mengetahui,

Pasien Petugas

(................................) (...................................)
 KLINIK PRATAMA AR ROHMAH
PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur
FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

Nomor RM :
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Umur :
Diagnosa medis :
PENGKAJIAN GIZI
Antropometri BB = kg BB Ideal = kg
TB = cm BB/U = %
IMT = kg/cm TB/U
2
= %
LiLA = cm BB/TB = %
LiLA/U = % Status Gizi =

Biokimia

Klinik/Fisik Tanda Vital  TD = mmHg N= x/menit

 Tax = o
C R= x/menit

Klinis

Riwayat Gizi Alergi Makanan

- Telur □ Ya □ Tidak
- Susu sapi & produk olahannya □ Ya □ Tidak
- Kacang tanah / kedelai □ Ya □ Tidak
- Gandum / gluten □ Ya □ Tidak
- Udang □ Ya □ Tidak
- Ikan □ Ya □ Tidak
- Hazelnut / Almond □ Ya □ Tidak
- Lain-lain :_________________________________________
Pola Makan :

Total Asupan Nilai Kebutuhan % Perhitungan kebutuhan

Energi (kkal)
Protein (gram)
Lemak (gram)
Karbohidrat (gram)
Cairan (mL)
 KLINIK PRATAMA AR ROHMAH
PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur
Diagnosa Gizi KODE PROBLEM ETIOLOGI TANDA/GEJALA
NI 1.2 Asupan energi
inadekuat
NI 1.5 Kelebihan asupan
energi
NI 2.1 Asupan oral inadekuat
NI 5.1 Peningkatan
kebutuhan zat gizi
NI 5.4 Penurunan kebutuhan
zat gizi
NC 1.4 Perubahan fungsi GI
NC 2.2 Perubahan nilai
laboratorium terkait
gizi
NB 1.1 Pengetahuan yang
kurang terkait makanan
dan gizi

Intervensi dan rencana monitoring evaluasi gizi

Intervensi :

Konseling gizi :

Rencana monitoring dan evaluasi :

Jombang,..........................20....

Pasien Petugas

(................................) (...................................)