RM

YAYASAN MACHFUDHOH ALY UBAID

KLINIK PRATAMA AR-ROHMAH PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur
No Telp : 0812-5947-9798/085648251033
Email: klinkarrohmah@gmail.com

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA

Nomor RM :
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Umur :
Diagnosa medis :
PENGKAJIAN GIZI
Antropometri BB = kg BB Ideal = kg
TB = cm LiLA = cm
IMT = kg/cm2 Status Gizi =
Biokimia  Darah Lengkap
 Fungsi Ginjal
 Fungsi Liver
 Profil Lemak
 Gula Darah
Klinik/Fisik Tanda Vital  TD = mmHg N= x/menit
 Tax = o
C R= x/menit
Klinis

Riwayat Gizi Alergi Makanan

- Telur □ Ya □ Tidak
- Susu sapi & produk olahannya □ Ya □ Tidak
- Kacang tanah / kedelai □ Ya □ Tidak
- Gandum / gluten □ Ya □ Tidak
- Udang □ Ya □ Tidak
- Ikan □ Ya □ Tidak
- Hazelnut / Almond □ Ya □ Tidak
- Lain-lain: ___________________________________________
Pola Makan :

Total Asupan Nilai Kebutuhan % Perhitungan kebutuhan

Energi (kkal)
Protein (gram)
Lemak (gram)
Karbohidrat
(gram)
Riwayat
Penyakit
 YAYASAN MACHFUDHOH ALY UBAID
KLINIK PRATAMA AR-ROHMAH PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur
No Telp : 0812-5947-9798/085648251033
Email: klinkarrohmah@gmail.com

Diagnosa Gizi KODE PROBLEM ETIOLOGI TANDA/GEJALA

NI 1.2 Asupan energi
inadekuat
NI 1.5 Kelebihan asupan
energi
NI 2.1 Asupan oral inadekuat
NI 5.1 Peningkatan
kebutuhan zat gizi
NI 5.4 Penurunan kebutuhan
zat gizi
NC 1.4 Perubahan fungsi GI
NC 2.2 Perubahan nilai
laboratorium terkait gizi
NB 1.1 Pengetahuan yang
kurang terkait makanan
dan gizi

Intervensi dan rencana monitoring evaluasi gizi

Intervensi :

Konseling gizi :

Rencana monitoring dan evaluasi :

Edukasi :

Jombang,..........................20....

Mengetahui,

Pasien Petugas

(................................) (...................................)
 YAYASAN MACHFUDHOH ALY UBAID
KLINIK PRATAMA AR-ROHMAH PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur
No Telp : 0812-5947-9798/085648251033
Email: klinkarrohmah@gmail.com

FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

Nomor RM :
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Umur :
Diagnosa medis :
PENGKAJIAN GIZI
Antropometri BB = kg BB Ideal = kg
TB = cm BB/U = %
IMT = kg/cm2 TB/U = %
LiLA = cm BB/TB = %
LiLA/U = % Status Gizi =

Biokimia

Klinik/Fisik Tanda Vital  TD = mmHg N= x/menit

 Tax = o
C R= x/menit

Klinis

Riwayat Gizi Alergi Makanan

- Telur □ Ya □ Tidak
- Susu sapi & produk olahannya □ Ya □ Tidak
- Kacang tanah / kedelai □ Ya □ Tidak
- Gandum / gluten □ Ya □ Tidak
- Udang □ Ya □ Tidak
- Ikan □ Ya □ Tidak
- Hazelnut / Almond □ Ya □ Tidak
- Lain-lain :_________________________________________
Pola Makan :

Total Asupan Nilai Kebutuhan % Perhitungan kebutuhan

Energi (kkal)
Protein (gram)
Lemak (gram)
Karbohidrat (gram)
Cairan (mL)

Diagnosa Gizi KODE PROBLEM ETIOLOGI TANDA/GEJALA

 YAYASAN MACHFUDHOH ALY UBAID
KLINIK PRATAMA AR-ROHMAH PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur
No Telp : 0812-5947-9798/085648251033
Email: klinkarrohmah@gmail.com

NI 1.2 Asupan energi

inadekuat
NI 1.5 Kelebihan asupan
energi
NI 2.1 Asupan oral inadekuat
NI 5.1 Peningkatan
kebutuhan zat gizi
NI 5.4 Penurunan kebutuhan
zat gizi
NC 1.4 Perubahan fungsi GI
NC 2.2 Perubahan nilai
laboratorium terkait
gizi
NB 1.1 Pengetahuan yang
kurang terkait makanan
dan gizi

Intervensi dan rencana monitoring evaluasi gizi

Intervensi :

Konseling gizi :

Rencana monitoring dan evaluasi :

Edukasi :

Jombang,..........................20....

Pasien Petugas

(................................) (...................................)