SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DIDIK SARWANTO
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Bukit Indah RT 013 / 003 Laboy Jaya
No.KTP :
Dalam hal ini di Sebut Pihak Pertama ( I )

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar memiliki Kebun Kelapa Sawit Pola
KKPA KUD Tunas Harapan Alampanjang Mitra PT.Tasma Puja Seluas 2 Ha yang
terdapat dalam Kelompok 46 yang berlokasi di Lombow Lama dengan Desa Rumbio
Kecamatan Kampar, maka kebun saya tersebut saya serahkan sepenuhnya kepada
Pihak Kedua ( II ) :

Nama : RATNA WILIS, S.Pd

Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun III Desa Pulau Tinggi
No.KTP :
Dalam hal ini di Sebut Pihak Kedua ( II )

Setelah surat pernyataan ini saya tanda tangani, maka tanggallah hak saya
Pihak Pertama ( DIDIK SARWANTO ) dan jatuhlah hak saya tersebut kepada Pihak
Kedua ( RATNA WILIS, S.Pd ), dan saya Pihak Keuda ( RATNA WILIS, S.Pd )
akan mematuhi segala ketentuan dan peraturan Kebun Kelapa Sawit Pola KKPA
KUD Tunas Harapan Alampanjang mitra PT. Tasma Puja.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan oleh siapapun juga dan dapat dipergunakan dimana perlu.

Pulau Tinggi, 04 Agustus 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( II )

RATNA WILIS, S.Pd DIDIK SARWANTO

Saksi Ahli Waris Pihak II Saksi Ahli Waris Pihak I

1. __________ 1. __________
2. __________ 2. __________

Mengetahui,

Ketua KUD Tunas Harapan Manager KUD Tunas Harapan Ketua Kelompok 46
Desa Alampanjang Desa Alampanjang

H. NUSYIRWAN,S.E HASMIJON Hj. LASMINI

 SURAT PELEPASAN HAK DENGAN GANTI RUGI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : DIDIK SARWANTO
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Bukit Indah RT 013 / 003 Laboy Jaya
No.KTP :
Dalam hal ini di Sebut Pihak Pertama ( I )

Nama : RATNA WILIS, S.Pd

Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun III Desa Pulau Tinggi
No.KTP :
Dalam hal ini di Sebut Pihak Kedua ( II )

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah setuju dan sepakat untuk dilakukan
pelepasan Hak dengan ganti rugi.
2. Pihak Kedua brsedia dan menerima segala bentuk hutang terhadap pembangunan
lahan tersebut serta akan bertanggung jawab untuk melunasinya dan akan tunduk
terhadap seluruh aturan yang berlaku di KUD Tunas Harapan dan di PT.Tasma
Puja selaku Bapak angkat.
3. Pihak Pertama menjamin dan menanggung bahwa Pihak Kedua tidak akan
mendapat gangguan atau gugatan apapun dari pihak lain yang menyatakan telah
mempunyai hak terlebih dahulu atas lahan tersebut di atas.
4. Apabila terjadi sengketa, Pihak Pertama akan mengembalikan seluruh uang
pelepasan Hak dengan ganti rugi kepada Pihak Kedua dan seluruh hasil yang sudah
diterima menjadi milik Pihak Kedua.
5. Pihak Pertama akan bertanggung jawab dan tidak akan melibatkan aparat yang ikut
menanda tangani Surat Keterangan Pemindahan Hak ini. Apabila dikemudian hari
ternyata lahan yang dijual di atas bermasalah dan Pihak Pertama bersedia dituntut
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
6. Apabila masing-masing pihak telah menanda tangani Surat Keterangan
Pemindahan Hak ini, maka Lahan Kelapa Sawit tersebut menjadi milik Pihak
Kedua.
7. Dengan terjadinya Jual Beli ini, maka seluruh Simpanan menjadi Hak Pihak Kedua
( Pembeli ).
Demikianlah Surat Keterangan Pemindahan Hak ini saya buat dengan
sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan untuk dapat
dipergunakan dimana perlu.

Pulau Tinggi, 04 Agustus 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( II )

RATNA WILIS, S.Pd DIDIK SARWANTO

Mengetahui,
Ketua KUD Tunas Harapan Manager KUD Tunas Harapan Ketua Kelompok 46
Desa Alampanjang Desa Alampanjang

H. NUSYIRWAN,S.E HASMIJON Hj. LASMINI