SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing :

1. Nama : DEDIYANTO R. HADIS
Umur / Kelamin : 41 Tahun / Laki -laki
Tempat / Tanggal Lahir : Sambiut , 03 Juni 1980
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Dodung Kec. Banggai Kab. Banggai Laut
Disebut Sebagai Pihak Ke I ( Pelapor )

2. Nama : Dra. Hj. TUTY HAMID

Umur / Kelamin : 66 Tahun / Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Banggai , 07 November 1955
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Merpati No. 19 Kota Palu
Disebut Sebagai Pihak Ke II ( Terlapor )

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa Benar Pihak ke I telah membuat laporan polisi dengan nomor : LP - B / 20/ I
/ 2021 /Sulteng / Res Bangkep, Tanggal 30 Januari 2021 dimana yang menjadi
terlapor adalah Pihak ke II
2. Bahwa Pihak ke II secara besar hati telah meminta maaf kepada pihak ke I atas
kesalahan yang telah dilakukan
3. Bahwa Pihak ke I secara besar hati menerima permintaan maaf dari pihak ke II
atas kesalahan yang telah dilakukan Pihak ke II
4. Bahwa Pihak ke I dan Pihak Ke II sepakat menyelesaikan permasalahan ini secara
kekeluargaan.
5. Bahwa Pihak Ke I dan Pihak Ke II tidak akan menuntut satu sama lain dikemudian
hari

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada tekanan
oleh dari siapa pun untuk dijadikan pegangan dikemudian hari..
Salakan, 2022
Yang membuat Pernyataan

Pihak Ke I Pihak Ke II

DEDIYANTO R. HADIS Dra. Hj. TUTY HAMID

S a k s i, Saksi

…………………………. ………………………….