Surat Perjanjian Ganti Rugi Kecelakaan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing:

Nama :  Mahesa Dwi Akso

Umur :  21 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat :  Poko, RT004 RW010, Sidorejo, Ponjong, Gunungkidul
Yang mana pada perjanjian ini diwakili oleh:
Nama :  Surata
Umur :  59 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat :  Poko, RT004 RW010, Sidorejo, Ponjong, Gunungkidul
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Nama :  Danuri
Umur :  37 Tahun
Pekerjaan :  Wiraswasta
Alamat :  Ngerboh I, RT02 RW04, Piyaman, Wonosari, Gunungkidul
Yang mana pada perjanjian ini diwakili oleh :
Nama :  Triyono
Umur :  49 Tahun
Pekerjaan :  Wiraswasta
Alamat :  Gambiran, RT027 RW007, Bunder, Patuk, Gunungkidul
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Pasar Sapi, Pasar
Hewan Siyono Harjo, Desa Logandeng, Kecamatan Playen, Kabupaten Gunungkidul, Hari
Selasa tanggal 3 Mei 2022 sekira pukul 10.00 WIB antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Akibat dari kejadian tersebut Pihak Kedua di larikan ke RS. Nur Rohmah Gading, Playen dan
harus dilakukan tindakan operasi. Maka pada hari ini Kamis Tanggal 5 Mei 2022, kami Pihak
Pertama dan Pihak Kedua sepakat berdamai atas kejadian tersebut.

Adapun isi perjanjian perdamaian yang telah kami sepakati sebagai berikut:

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah saling memaafkan, karena kami sadar kejadian
tersebut terjadi semata-mata atas kehendak Allah SWT dan bukan atas unsur
kesengajaan.
2. Perbaikan Sepeda Motor kedua belah Pihak diperbaiki masing-masing Pihak.
3. Pihak Pertama bersedia membantu biaya pengobatan Pihak Kedua sebesar Rp 2.500.000.
4. Pihak Pertama dan Pihak Kedua berjanji tidak akan saling menuntut kerugian baik materi
maupun non materi di kemudian hari setelah surat Pernyataan Perdamaian ini
ditandatangani.
5. Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyepakati hasil dari pernyataan Perdamaian ini tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila antara salah satu dari kedua belah
 Pihak melanggar pernyataan ini, maka yang melanggar tersebut bersedia dituntut secara
hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya di hadapan saksi-saksi
yang turut menandatangani di bawah ini, semoga kami mentaati seluruh isi surat Pernyataan
perdamaian ini.

Patuk, 5 Mei 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama

Triyono      Surata

Saksi-saksi :

Saksi I Saksi III

Bp. Irsad Bp. Marjana

Saksi III

Irfan Riandes Prastya