FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA KARYAWAN BHL
PT : SUMBER INDAH PERKASA
Nama : Supriyadi
ASPEK YANG
DINILAI 1 2 3
1. Disiplin Jumlah Absen & Terlambat
tanpa alasan lebih dari 36
hari dalam setahun.
Mangkir lebih dari 3 hari
dalam setahun. Sering tidak
menyelesaikan pekerjaan
tepat waktu. Ceroboh dan
membahayakan orang lain
2. Kuantitas Kerja Memenuhi target yang
ditetapkan dibawah 50%
3. Kualitas Kerja Memenuhi standar kualitas
kerja yang ditetapkan di
bawah 50%
4. Kerjasama Tidak dapat bekerjasama
dengan rekan sekerja
5. Sikap Kerja Hubungan dengan atasan
maupun rekan sekerja
buruk. Mempengaruhi
orang lain untuk membuat
kekacauan. Kurang memiliki
inisiatif dan kemauan untuk
belajar rendah.
6. Tanggung Jawab Kurang mampu atau kurang
mau menerima
tanggung jawab dari atasan
* Diisi nilai angka berdasarkan pada 'Kriteria Penilaian'
Catatan S :<= 3.9
PENILAI
Tanda tangan
NAMA : NAMA
JABATAN :
Unit Kerja : SMRM Periode Penilaian : 26 Dec 12 - 10 Nov 13
Divisi/Bagian : Proses I/ Kernel Golongan / Jabatan : SKU-B / F-2
KRITERIA PENILAIAN NILAI x
NILAI* BOBOT
4 5 6 7 8 9 10 BOBOT
Jumlah Absen & Terlambat Jumlah Absen & Terlambat Jumlah Absen & Terlambat
lebih dari 24 hari dalam lebih dari 12 hari dalam kurang dari 12 hari dalam
setahun. Tidak pernah setahun. Tidak pernah setahun. Tidak pernah
mangkir. Menyelesaikan mangkir. Menyelesaikan mangkir. Menyelesaikan
pekerjaan tepat waktu jika pekerjaan tepat waktu pekerjaan tepat waktu 7 20% 1.4
disupervisi. Tidak pernah dengan supervisi minimal. tanpa supervisi. Masalah
menyebabkan diri atau Memperhatikan masalah keselamatan kerja
orang lain dalam bahaya keselamatan kerja. mendapat perhatian yang
utama
Memenuhi target yang Memenuhi target yang Memenuhi target yang
7 20% 1.4
ditetapkan diatas 50% ditetapkan diatas 75% ditetapkan diatas 90%
Memenuhi standar kualitas Memenuhi standar kualitas Memenuhi standar kualitas
kerja yang ditetapkan di kerja yang ditetapkan di kerja yang ditetapkan di 7 20% 1.4
atas 50% atas 75% atas 90%
Mampu bekerjasama Bekerjasama dengan baik, Seorang pekerja tim yang
dengan rekan sekerja tanggap terhadap handal. Proaktif terhadap
kebutuhan rekan sekerja kebutuhan, menjadi 7 15% 1.05
panutan / pimpinan informal
bagi rekan sekerja.
Dapat diterima oleh rekan Hubungan interpersonal Hubungan kerja yang
sekerja maupun atasannya denfgan rekan sekerja dan sangat baik dengan semua
tidak pernah atasan baik. Menjadi orang. Mampu
mempengaruhi orang lain teladan yang baik bagi mengarahkan dan
untuk melakukan hal-hal rekan sekerja. Antusiasme memotivasi orang lain 8 15% 1.2
yang merugikan. Tidak yang tinggi dalam program Terlibat secara aktif dalam
pernah menolak atau perbaikan. program perbaikan.
berkeberatan dengan
program perbaikan.
Mampu dan mau menerima Bertanggung jawab Secara istimewa
tanggung jawab sepenuhnya atas pekerjaan menjalankan tugas yang
7 10% 0.7
yang diberikan tanpa harus menjadi tanggung jawabnya
diawasi tanpa harus disuruh.
ANGKA MUTU 7.15
K : 4.0 - 5.5 M : 7.6 - 9.0 HURUF MUTU
B : 5.5 - 7.5 I : 9.1 - 10.0
ATASAN LANGSUNG PENILAI ATASAN TIDAK LANGSUNG PENILAI
Tanda tangan Tanda tangan
: NAMA :
JABATAN : JABATAN :
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA KARYAWAN BHL
PT : SUMBER INDAH PERKASA
Nama : Budiarto
ASPEK YANG
DINILAI 1 2 3
1. Disiplin Jumlah Absen & Terlambat
tanpa alasan lebih dari 36
hari dalam setahun.
Mangkir lebih dari 3 hari
dalam setahun. Sering tidak
menyelesaikan pekerjaan
tepat waktu. Ceroboh dan
membahayakan orang lain
2. Kuantitas Kerja Memenuhi target yang
ditetapkan dibawah 50%
3. Kualitas Kerja Memenuhi standar kualitas
kerja yang ditetapkan di
bawah 50%
4. Kerjasama Tidak dapat bekerjasama
dengan rekan sekerja
5. Sikap Kerja Hubungan dengan atasan
maupun rekan sekerja
buruk. Mempengaruhi
orang lain untuk membuat
kekacauan. Kurang memiliki
inisiatif dan kemauan untuk
belajar rendah.
6. Tanggung Jawab Kurang mampu atau kurang
mau menerima
tanggung jawab dari atasan
* Diisi nilai angka berdasarkan pada 'Kriteria Penilaian'
Catatan S :<= 3.9
PENILAI
Tanda tangan
NAMA : NAMA
JABATAN :
Unit Kerja : SMRM Periode Penilaian : 26 Dec 12 - 10 Nov 13
Divisi/Bagian : Proses I/ Kernel Golongan / Jabatan : SKU-B / G-3
KRITERIA PENILAIAN NILAI x
NILAI* BOBOT
4 5 6 7 8 9 10 BOBOT
Jumlah Absen & Terlambat Jumlah Absen & Terlambat Jumlah Absen & Terlambat
lebih dari 24 hari dalam lebih dari 12 hari dalam kurang dari 12 hari dalam
setahun. Tidak pernah setahun. Tidak pernah setahun. Tidak pernah
mangkir. Menyelesaikan mangkir. Menyelesaikan mangkir. Menyelesaikan
pekerjaan tepat waktu jika pekerjaan tepat waktu pekerjaan tepat waktu 9 20% 1.8
disupervisi. Tidak pernah dengan supervisi minimal. tanpa supervisi. Masalah
menyebabkan diri atau Memperhatikan masalah keselamatan kerja
orang lain dalam bahaya keselamatan kerja. mendapat perhatian yang
utama
Memenuhi target yang Memenuhi target yang Memenuhi target yang
6 20% 1.2
ditetapkan diatas 50% ditetapkan diatas 75% ditetapkan diatas 90%
Memenuhi standar kualitas Memenuhi standar kualitas Memenuhi standar kualitas
kerja yang ditetapkan di kerja yang ditetapkan di kerja yang ditetapkan di 6 20% 1.2
atas 50% atas 75% atas 90%
Mampu bekerjasama Bekerjasama dengan baik, Seorang pekerja tim yang
dengan rekan sekerja tanggap terhadap handal. Proaktif terhadap
kebutuhan rekan sekerja kebutuhan, menjadi 6 15% 0.9
panutan / pimpinan informal
bagi rekan sekerja.
Dapat diterima oleh rekan Hubungan interpersonal Hubungan kerja yang
sekerja maupun atasannya denfgan rekan sekerja dan sangat baik dengan semua
tidak pernah atasan baik. Menjadi orang. Mampu
mempengaruhi orang lain teladan yang baik bagi mengarahkan dan
untuk melakukan hal-hal rekan sekerja. Antusiasme memotivasi orang lain 6 15% 0.9
yang merugikan. Tidak yang tinggi dalam program Terlibat secara aktif dalam
pernah menolak atau perbaikan. program perbaikan.
berkeberatan dengan
program perbaikan.
Mampu dan mau menerima Bertanggung jawab Secara istimewa
tanggung jawab sepenuhnya atas pekerjaan menjalankan tugas yang
6 10% 0.6
yang diberikan tanpa harus menjadi tanggung jawabnya
diawasi tanpa harus disuruh.
ANGKA MUTU 6.6
K : 4.0 - 5.5 M : 7.6 - 9.0 HURUF MUTU
B : 5.5 - 7.5 I : 9.1 - 10.0
ATASAN LANGSUNG PENILAI ATASAN TIDAK LANGSUNG PENILAI
Tanda tangan Tanda tangan
: NAMA :
JABATAN : JABATAN :
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA KARYAWAN SKU
PT : SUMBER INDAH PERKASA
Nama : Divisi/Bagian
ASPEK YANG
DINILAI 1 2 3
1. Disiplin Jumlah Absen & Terlambat
tanpa alasan lebih dari 36
hari dalam setahun.
Mangkir lebih dari 3 hari
dalam setahun. Sering tidak
menyelesaikan pekerjaan
tepat waktu. Ceroboh dan
membahayakan orang lain
2. Kuantitas Kerja Memenuhi target yang
ditetapkan dibawah 50%
3. Kualitas Kerja Memenuhi standar kualitas
kerja yang ditetapkan di
bawah 50%
4. Kerjasama Tidak dapat bekerjasama
dengan rekan sekerja
5. Sikap Kerja Hubungan dengan atasan
maupun rekan sekerja
buruk. Mempengaruhi
orang lain untuk membuat
kekacauan. Kurang memiliki
inisiatif dan kemauan untuk
belajar rendah.
6. Tanggung Jawab Kurang mampu atau kurang
mau menerima
tanggung jawab dari atasan
* Diisi nilai angka berdasarkan pada 'Kriteria Penilaian'
Catatan S :<= 3.9
PENILAI
Tanda tangan
NAMA : NAMA
JABATAN :
Unit Kerja : SMRM Periode Penilaian :
: Golongan / Jabatan :
KRITERIA PENILAIAN NILAI x
NILAI* BOBOT
4 5 6 7 8 9 10 BOBOT
Jumlah Absen & Terlambat Jumlah Absen & Terlambat Jumlah Absen & Terlambat
lebih dari 24 hari dalam lebih dari 12 hari dalam kurang dari 12 hari dalam
setahun. Tidak pernah setahun. Tidak pernah setahun. Tidak pernah
mangkir. Menyelesaikan mangkir. Menyelesaikan mangkir. Menyelesaikan
pekerjaan tepat waktu jika pekerjaan tepat waktu pekerjaan tepat waktu 20%
disupervisi. Tidak pernah dengan supervisi minimal. tanpa supervisi. Masalah
menyebabkan diri atau Memperhatikan masalah keselamatan kerja
orang lain dalam bahaya keselamatan kerja. mendapat perhatian yang
utama
Memenuhi target yang Memenuhi target yang Memenuhi target yang
20%
ditetapkan diatas 50% ditetapkan diatas 75% ditetapkan diatas 90%
Memenuhi standar kualitas Memenuhi standar kualitas Memenuhi standar kualitas
kerja yang ditetapkan di kerja yang ditetapkan di kerja yang ditetapkan di 20%
atas 50% atas 75% atas 90%
Mampu bekerjasama Bekerjasama dengan baik, Seorang pekerja tim yang
dengan rekan sekerja tanggap terhadap handal. Proaktif terhadap
kebutuhan rekan sekerja kebutuhan, menjadi 15%
panutan / pimpinan informal
bagi rekan sekerja.
Dapat diterima oleh rekan Hubungan interpersonal Hubungan kerja yang
sekerja maupun atasannya denfgan rekan sekerja dan sangat baik dengan semua
tidak pernah atasan baik. Menjadi orang. Mampu
mempengaruhi orang lain teladan yang baik bagi mengarahkan dan
untuk melakukan hal-hal rekan sekerja. Antusiasme memotivasi orang lain 15%
yang merugikan. Tidak yang tinggi dalam program Terlibat secara aktif dalam
pernah menolak atau perbaikan. program perbaikan.
berkeberatan dengan
program perbaikan.
Mampu dan mau menerima Bertanggung jawab Secara istimewa
tanggung jawab sepenuhnya atas pekerjaan menjalankan tugas yang
10%
yang diberikan tanpa harus menjadi tanggung jawabnya
diawasi tanpa harus disuruh.
ANGKA MUTU
K : 4.0 - 5.5 M : 7.6 - 9.0 HURUF MUTU
B : 5.5 - 7.5 I : 9.1 - 10.0
ATASAN LANGSUNG PENILAI ATASAN TIDAK LANGSUNG PENILAI
Tanda tangan Tanda tangan
: NAMA :
JABATAN : JABATAN :