FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA

Kepentingan: .........................................................................

Nama : ...................................................... Pendidikan : ......................................................

Jabatan : ...................................................... Nilai Prestasi : ......................................................
NIK : ...................................................... Unit Kerja : ......................................................
Tanggal Masuk: ...................................................... Divisi : ......................................................
Status Kerja : ...................................................... Nama Atasan : ......................................................

Catatan Penilai
Penilaian ini menunjukkan penilaian saudara terhadap bawahan saudara. Baik tidaknya
penilaian ini tergantung pada kejujuran dan ketepatan yang saudara gunakan. Saudara perlu
mengingat bahwa dalam penilaian ini terdapat dua kepentingan yaitu kepentingan Rumah Sakit
dan kepentingan karyawan.

Untuk melakukan penilaian yang baik, perhatikan hal-hal berikut ini:

1. Pada setiap penilaian, pertimbangkan hanya satu faktor. Jangan sampai penilaian suatu
faktor mempengaruhi penilaian faktor lain.
2. Gunakan penilaian saudara dengan mendasarkan persyaratan pekerjaan dengan
pelaksanaan pekerjaan untuk setiap faktor
3. Baca baik-baik setiap penjelasan untuk setiap tingkatan masing-masing faktor sebelum
menilai.
4. Setelah selesai, baca kembali dan periksa hasil penilaian.
5. Berikan komentar apabila saudara anggap perlu. Dan beri tanda silang (x) yang dianggap
paling tepat.
6. Setelah penilaian saudara lakukan, maka karyawan yang dinilai wajib menandatangani
formulir ini.

A. PERFORMANCE KERJA

TINGKATAN PRESTASI
Selalu tidak Terkadang Memenuhi Melebihi Jauh melebihi
B
FAKTOR memenuhi tidak persyaratan persyaratan persyaratan
NO B PT
PRESTASI persyaratan memenuhi kerja kerja kerja
T
kerja persyaratan
kerja
Kualitas kerja, Selalu tidak Terkadang tidak Selalu Terkadang luar Selalu luar
ketepatan, memuaskan memuaskan memuaskan biasa biasa
1. ketelitian, 3
keterampilan, 3 4 5 6 7
kebersihan
2. Kuantitas kerja: 2 Selalu di bawah Seringkali di Biasanya Seringkali Selalu melebihi
output perlu persyaratan bawah memenuhi melebihi persyaratan
diperhatikan persyaratan persyaratan persyaratan
juga bukan 3 4 5 6 7

1
 hanya output
rutin, tetapi juga
seberapa bisa
menyelesaikan
kerja ekstra
Dapat/Tidak Membutuhkan Terkadang Biasanya dapat Hanya sedikit Sepenuhnya
diandalkan: pengawasan memerlukan diandalkan memerlukan bisa dipercaya
Mengikuti terus-menerus tindak lanjut pengawasan
3. 3
instruksi,
inisiatif, hati- 3 4 5 6 7
hati, rajin
Sikap: Jarang kerja Sering tidak Biasa bekerja Antusias kerja Selalu antusias
Terhadap sama kooperatif sama terkadang bekerja
perusahaan, ditunjukkan
4. 2
karyawan lain,
pekerjaan dan 3 4 5 6 7
kerja sama
Kehadiran & Sering mangkir Kadang Kadang ijin Tepat waktu Hadir lebih
disiplin kerja: dan ijin tidak terlambat keluar & curi dan disiplin jam awal, tidak ada
Tingkat absensi, masuk kerja masuk kerja waktu untuk kerja absen dan
kehadiran tepat alasan pribadi sehingga pribadi disiplin
5. waktu, disiplin 3 mengganggu
dalam koordinasi
penggunaan
waktu 3 4 5 6 7

Tanggung 3 Selalu Melaksanakan Kadang tidak Selalu dapat Cepat, tanggap

jawab: menghindar tugas, tetapi memenuhi memenuhi dan kreatif
kesediaan dari tugas dan selalu tidak target, tetapi kewajiban dalam
melaksanakan banyak alasan memenuhi usaha telah dengan baik memenuhi
6.
kewajiban target dilakukan sesuai dengan kewajiban
secara tuntas tugasnya

3 4 5 6 7
Pengetahuan: 2 Tidak Kadang ada Sedikit ada Kemajuan Antusias dan
menunjukkan menunjukkan usaha kemajuan pekerjaan efektif dalam
minat kemajuan perbaikan pekerjaan sering meningkatkan
meningkatkan dalam pekerjaan, tapi sebatas dihasilkan lebih pengetahuan
pengetahuan pekerjaan tidak membawa pekerjaan rutin baik
7.
dalam arti
pelaksanaan 5
kewajiban 3 4 6 7
pekerjaan

Komunikasi: 2 Pasif dan Tidak ada Kadang dapat Sering dapat Selalu baik
Kemampuan cenderung kemampuan mengemukakan mencetuskan dalam
untuk apatis dengan untuk ide yang baik ide baik secara mengemukaka
berinteraksi & lingkungan memberikan verbal n ide secara
mengungkapkan sumbangan ide verbal maupun
8.
ide secara proposal
verbal maupun
dalam 3 4 5 6 7
pertemuan

9. Pemecahan 3 Tidak mampu Kurang mampu Kadang dapat Dapat Selalu mampu
masalah dan menyelesaikan menyelesaikan menyelesaikan menuntaskan memecahkan
kreativitas: masalahnya masalahnya masalahnya masalah dengan masalah

2
 kemampuan sendiri sendiri baik dengan
menyelesaikan inovatif
masalah dengan 3 4 5 6
idenya sendiri 7

10. Inisiatif: 3 Tidak pernah Kurang dapat Kadang dapat Sering Selalu
kesediaan mengemukakan mengemukakan mengemukakan mengemukakan memberikan
memberikan ide sama sekali ide yang ide yang baik ide baik untuk ide baik dan
ide-ide yang bermanfaat dan bermanfaat peningkatan bermanfaat
bermanfaat bagi pekerjaan bagi Rumah
peningkatan Sakit
kerja 3 4 5 6 7

JUMLAH

B. FAKTOR PENUNJANG PERFORMANCE KERJA

NO URAIAN CHECK LIST TIDAK PERNAH PERNAH SELALU

Apakah yang bersangkutan pernah
1. 4 6 8
memberikan ide-ide tanpa diminta?
Apakah yang bersangkutan pernah
2. 4 6 8
menunjukkan motivasi pada waktu bekerja?
Apakah yang bersangkutan pernah
3.* bertanggung jawab atas tindakan 3 5 7
bawahannya?
Apakah yang bersangkutan pernah
4. bertanggung jawab atas peralatan kerja 3 5 7
yang dipercayakan kepadanya?
Apakah yang bersangkutan pernah
5.* berperan aktif dalam menjaga kedisiplinan 4 6 8
kerja bawahannya?
Apakah yang bersangkutan pernah
6. berperan serta dalam menjaga area 3 5 7
kerjanya?
Apakah yang bersangkutan pernah
menunjukkan kemampuan dan
7. 3 5 7
pengetahuan yang baik tentang
pekerjaannya?
Apakah yang bersangkutan pernah
8. menunjukkan kemampuan kepemimpinan 4 6 8
di dalam kelompoknya?
Apakah yang bersangkutan pernah
9. mengatasi permasalahan yang timbul dalam 4 6 8
kelompoknya?
10. Apakah bawahan yang bersangkutan selalu
4 6 8
* menghargai kepemimpinannya?
Apakah yang bersangkutan pernah menolak
11. 8 5 3
perintah yang wajar?
12. Apakah yang bersangkutan selalu bersikap 2 4 7

3
 baik dan sopan terhadap atasan?
Apakah yang bersangkutan pernah
13. mengabaikan/lalai dalam menjalankan 8 6 4
tugas?
Apakah yang bersangkutan pernah
14. mendapatkan peringatan lisan (yang serius) 8 5 3
dari atasan?
Apakah yang bersangkutan pernah
15. mendapatkan peringatan tertulis dari 9 2 1
perusahaan?
Jumlah

Ada tanda * : khusus untuk Karu/Kabag

Komentar tambahan petugas penilai (atasan langsung):

................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Atasan Langsung Yang Bersangkutan HRD

(............................................................. (.........................................................) (.......................................................)

)

Tgl: Tgl: Tgl:

PENILAIAN DATA OLEH HRD

1. Nilai Kategori A :

2. Nilai Kategori B :

4
 PENILAIAN

A. Staf Manajemen
1. Bagian Performance Kerja (A)
A =Baik Sekali >156 - 182
B =Baik >130 - 156
C =Cukup >104 - 130
D =Kurang 78 - 104

2. Bagian Penunjang Performance Kerja (B)

A =Baik Sekali >113,75 - 116
B =Baik >97,5 – 113,75
C =Cukup >81,25 – 97,5
D =Kurang 65 – 81,25

B. Pelaksana (tanpa bawahan)

1. Bagian Performance Kerja (A)
A =Baik Sekali >156 - 182
B =Baik >130 - 156
C =Cukup >104 - 130
D =Kurang 78 - 104

2. Bagian Penunjang Performance Kerja (B)

A =Baik Sekali >79,25 - 93
B =Baik >65,5 – 79,25
C =Cukup >51,75 – 65,5
D =Kurang 38 – 51,75