FORMULIR PENILAIAN KINERJA

Kepentingan (mohon diberi tanda √):

 Pengangkatan karyawan percobaan menjadi karyawan tetap
 Review Perpanjangan kontrak
 Promosi
Nama : Jabatan :
NIK : Departemen :
Tgl. Masuk : Divisi :
Status Kerja : Nama Atasan :
Catatan Penilai
Penilaian ini menunjukan penilaian Saudara terhadap pekerjaan bawahan Saudara. Baik tidaknya penilaian ini
tergantung dari kejujuran dan ketepatan yang Saudara gunakan. Saudara perlu mengingat bahwa dalam
penilaian ini terdapat dua kepentingan yaitu kepentingan perusahaan dan kepentingan karyawan

Untuk melakukan Penilaian yang baik, perhatikan hal-hal dibawah ini :

1. Pada setiap penilaian, pertimbangkan hanya satu faktor. Jangan sampai penilaian suatu faktor
mempengaruhi penilaian faktor lain.
2. Gunakan penilaian Saudara dengan mendasarkan persyaratan pekerjaan dengan pelaksanaan pekerjaan
untuk setiap faktor.
3. Baca baik-baik setiap penjelasan untuk setiap tingkatan masing-masing faktor sebelum menilai
4. Setelah selesai baca kembali dan periksa hasil penilaian.
5. Berikan komentar apabila Saudara anggap perlu, dan beri tanda silang (X) yang dianggap paling tepat..
Setelah penilaian saudara lakukan maka Karyawan yang dinilai wajib menandatangani Formulir ini.
6. Untuk Bagian A. Performance Kerja cara perhitungan: [tingkatan prestasi x bobot]

A. Performance Kerja
Point
No Faktor Prestasi Bobot Tingkatan Prestasi
Total
Terkadang
Selalu tidak Jauh
tidak Memenuhi Melebihi
memenuhi melebihi
memenuhi persyaratan Persyaratan
persyaratan persyaratan
persyaratan kerja kerja
kerja kerja
kerja

1 Kualitas Kerja, 3 Selalu tidak Terkadang Terkadang Selalu luar

Ketepatan, memuaskan tidak Memuaskan luar biasa biasa
Ketelitian, memuaskan
Ketrampilan, 3 4 5 6 7
Keberhasilan

2 Kuantitas kerja : 2 Selalu Seringkali Seringkali Selalu

Output perlu dibawah dibawah Memenuhi melebihi melebihi
diperhatikan juga persyaratan persyaratan persyaratan persyaratan persyaratan
bukan hanya
output rutin,
tetapi juga 3 4 5 6 7
seberapa cepat
bisa
menyelesaikan
kerja (extra)
3 3 Membutuhkan Terkadang Hanya Sedikit Dapat Sepenuhnya
Dapat / Tidak Pengawasan memerlukan memerlukan diandalkan bisa dipercaya
diandalkan : terus menerus tindak lanjut pengawasan
Mengikuti Instruksi,
Inisiatif, hati-hati, 3 4 5 6 7
kerajinan

4 2 Jarang kerja Terkadang Bisa bekerja Antusias kerja Selalu antusias

Sikap : sama tidak sama terkadang kerja
Sikap terhadap kooperatif ditunjukan
perusahaan,
karyawan lain, 3 4 5 6 7
pekerjaan dan
kerjasama

5 3 Sering Terkadang Datang tepat Seringkali Selalu datang

Kehadiran dan mangkir dan tidak tepat waktu dan datang lebih lebih awal,
disiplin kerja : ijin tidak waktu & curi disiplin jam awal, tidak tidak ada
Tingkat Absensi, masuk kerja waktu untuk kerja ada absen absen dan
kehadiran tepat karena alasan keperluan dan disiplin disiplin
waktu, serta pribadi pribadi
disiplin dalam
penggunaan waktu 3 4 5 6 7

6 3 Selalu Melaksanakan Kadang tidak Selalu dapat Cepat

Tanggung Jawab : menghindar tugas tetapi memenuhi memenuhi tangggap dan
Kesediaan dari tugas dan selalu tidak target tetapi kewajiban kreatif dalam
melaksanakan banyak alasan memenuhi usaha telah dengan baik memenuhi
kewajiban secara target dilakukan sesuai dengan kewajiban
tuntas tugasnya

3 4 5 6 7

7 2 Tidak Kadang ada Sedikit ada Kemajuan Antusias dan

Pengetahuan menunjukan usaha kemajuan pekerjaan efektif dalam
Menunjukan kemajuan perbaikan pekerjaan sering meningkat-
minat dalam pekerjaan sebatas dihasilkan kan
meningkatkan pekerjaan tetapi tidak pekerjaan lebih baik pengetahuan
pengetahuan membawa rutin
dalam arti
pelaksanaan 3 4 5 6 7
kewajiban
pekerjaan
8 Komunikasi 2 Pasif dan Tidak ada Kadang Sering dapat Selalu baik
kemampuan cenderung kemampuan dapat mencetuskan mencetuskan
untuk apatis dengan untuk mengemu- ide baik ide verbal
berinteraksi lingkungan- memberikan kakan ide secara verbal maupun
dan nya sumbangan yang baik proposal
mengungkap- ide
kan ide secara
verbal maupun 3 4 5 6 7
dalam
pertemuan

9 Pemecahan 3 Tidak mampu Kurang Kadang Dapat Selalu

masalah dan menyelesaikan mampu dapat menuntas- mampu
kreativitas: masalahnya menyelesaikan menyelesai- kan masalah memecahkan
Kemampuan sendiri masalahnya kan dengan baik masalah
menyelesaikan masalahnya dengan
masalah sendiri inovatif
dengan idenya 3 4 5 6 7
sendiri

10 Inisiatif : 3 Tidak pernah Kurang dapat Kadang Sering Selalu

Kesediaan mengemuka- mengemuka- dapat mengemuka- memberikan
memberikan kan ide sama kan ide yang mengemuka- kan ide baik ide baik dan
ide-ide yang sekali bermanfaat kan ide yang untuk bermanfaat
bermanfaat baik dan peningkatan bagi
bagi bermanfaat pekerjaan perusahaan
peningkatan 3 4 5 6 7
kerja

TOTAL

B. Faktor Penunjang Performance Kerja

No Uraian Checklist Tidak Pernah Pernah Selalu
1 Apakah ybs pernah memberikan ide – ide 4 6 8
yang baik tanpa diminta ?
2 Apakah ybs pernah menunjukan motivasi 4 6 8
dalam bekerja ?
3 Apakah ybs pernah bertanggungjawab atas 3 5 7
pekerjaan yang telah diberikan ?
4 Apakah ybs pernah bertanggungjawab atas 3 5 7
perlatan kerja yang dipercayakan pada dirinya
?
5 Apakah ybs pernah berperan aktif dalam 4 6 8
menjaga kedisiplinan kerja kelompoknya ?
6 Apakah ybs pernah berperan serta dalam 3 5 7
menjaga kebersihan area kerja ?
7 Apakah ybs pernah menunjukan kemampuan 3 5 7
dan pengetahuan yang baik tentang
pekerjaanya ?
8 Apakah ybs pernah menunjukan kemampuan 4 6 8
kepemimpinan di dalam kelompoknya ?

9 Apakah ybs pernah mengatasi permasalahan 4 6 8

yang timbul didalam kelompoknya ?
10 Apakah ybs selalu menyelesaikan pekerjaan 4 6 8
 yang diberikan secara tepat waktu ?
11 Apakah ybs pernah menolak perintah atasan 8 5 3
yang wajar ?
12 Apakah ybs selalu bersikap baik dan sopan 2 4 7
terhadap atasan ?
13 Apakah ybs pernah mengabaikan / lalai 8 6 4
menjalankan tugas ?
14 Apakah ybs pernah mendapatkan peringatan 8 5 3
lisan (yang serius) dari atasan ?
15 Apakah ybs pernah mendapatkan peringatan 9 2 1
tertulis dari perusahan ?
TOTAL

TOTAL NILAI A + B = __________________________

Skala Nilai yang Digunakan dalam Penilaian Kinerja

Checklist
No Kategori Interval Nilai Hasil Akhir
Total Nilai
1 Kinerja sangat tinggi 264 – 298
Diangkat Tetap / Diperpanjang Kontrak / Promosi
2 Kinerja tinggi 229 – 263
Direkomendasikan Diangkat Tetap / Diperpanjang Kontrak /
3 Kinerja sesuai standar 194 – 228
Promosi
4 Kinerja rendah 159 – 193
Tidak Diangkat Tetap / Tidak diperpanjang Kontrak
5 Kinerja tidak efektif 124 – 158

Komentar Tambahan dari Atasan Langsung :

Atasan Langsung Staf yang dinilai Mengetahui Direksi HRD

( ) ( ) ( ) ( )

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Hasil Akhir:
 Diangkat menjadi karyawan tetap
 Tidak diangkat menjadi karyawan tetap
 Diperpanjang Kontrak
 Tidak diperpanjang kontrak
 Promosi
 Lain-lain ________________________________________________