PERFORMANCE APPRAISAL FORM

SUPERVISOR – RANK & FILE

 3 bulan  6 bulan  1 Tahun

Nama Karyawan :

Department :

Jabatan :

Tanggal diterima :

Masa kerja :

Tanggal Penilaian :
Terakhir

Pujian yang diterima dari manajemen selama periode tersebut

Pujian yang diterima dari tamu selama periode tersebut

Catatan pelanggaran yang diterima selama periode tersebut

Nama penilai :

Jabatan :

Tanggal Penilaian :
Penilaian Kinerja secara Umum
Emp
Performance Factor 5 4
Rating
1. Pengetahuan Kerja: mempertimbangkan pengetahuan .Memiliki pengetahuan
terhadap semua tahapan dan detil dari pekerjaan dan juga hal- yang luar biasa dalam semua
hal yang berhubungan dengan pekerjaan dan tanggung jawab aspek pekerjaan dan
seperti penguasaan SOP untuk masing-masing jabatan; keinginan untuk belajar
keikutsertaan dalam pelatihan, baik sebagai trainer maupun mengembangkan diri lebih
trainee (mepertimbangkan durasi jam training) jauh
2. Kualitas Kerja: standard kerja yang dihasilakn sesuai dengan  Mempertahankan standar
persyaratan ketepatan, kerapian, ketertiban dan kepatuhan dan konsistensi yang sangat
terhadap hal-hal yang detil tinggi dalam bekerja
3. Hasil: mempertimbangkan volume kerja yang dihasilkan  Hasil kerja luarbiasa
dalam kondisi umum sesuai dengan waktu dan jadwal yang tinggi. Melebihi semua
diberikan standar yang ditetapkan dan
diharapkan
4. Inisiatif: tindakan dan usaha yang berdasarkan inisiatif sendiri  Mempunyai inisiatif
penuh, menghasilkan hasil
yang efektif dan seorang self-
starter
5. Metode: cara prosedur khususnya cara yang sistematis yang  Mengikuti metode dan
terdefinisi secara baik dalam menyelesaikan pekerjaan prosedur dengan rajin sampai
yang lebih baik didapat
6. Tangkah laku terhadap orang lain: termasuk kesopanan  Menunjukkan kesopanan,
kepada teman dan tamu kerjasama, tolong-menolong
dan keramahan yang luarbiasa
kepada yang lain
7. Tingkah laku terhadap pengawasan: mempertimbangkan  Selalu sangat menerima
seberapa jelas, logis dan masuk akal perintah yang diterima dan dan menghormati pengawasan
diapresiasi termasuk pemahaman terhadap perintah oleh
karyawan
8. Ketergantungan: Keandalan dalam melaksanakan dan  Tidak memerlukan
memenuhi kewajiban pekerjaan dalam kaitannya dengan atasan pengawasan. Sangat bisa
diandalkan
9. Penyesuaian diri: kemampuan dan kemauan untuk  Belajar dengan cepat dan
bekerjasama dan membuat penyesuaian terhadap beban yang melaksanakan pekerjaan baru
besar, perubahan rencana dan penanganan emergency dengan luarbiasa baik
10. Kestabilan: kemampuan untuk tahan terhadap tekanan dan  Tahan terhadap tekanan,
tetap tenang dalam keadaan yang kritis selalu tenang
3 2 1
Memiliki pengetahuan  Memiliki pengetahuan  Memiliki pengetahuan  Memiliki pengetahuan
diatas rata-rata untuk yang pas untuk kerja dalam batas minimal dibawah minimum
melaksanakan semua melaksanakan persyaratan yang masih bisa diterima, persyaratan yang diperlukan.
persyaratan kerja. dasar dari pekerjaan perbedaan dan penerimaan Tidak mampu mencapai
Berusaha belajar dan tersebut. Pengetahuan dan peningkatan pengetahuan pengetahuan yang diperukan
memperoleh pengetahuan teknis dan kemampuan teksnis dan kemampuan kerja walaupun dengan training
teknis dari pekerjaan terhadap pekerjaan bagus atau dorongan.
tersebut untuk kinerja yang normal
dari jabatan tersebut
 Mempertahankan  Mempertahankan  menunjukkan ketidak-  Tidak akurat dan ceroboh
standar dan konsistensi standar dan konsistensi konsistenan dalam bekerja.
yang tinggi dalam bekerja yang bagus dalam bekerja
 Hasil kerja sering  Hasil kerja memenuhi  Hasil kerja sedikit  Hasil kerja dibawah
melebihi harapan dari persyaratan normal memnuhi syarat persyaratan minimum. Perlu
persyaratan normal peningkatan
 Mengerjakan pekerjaan  Kadang-kadang  Menunggu disuruh apa  Kurang inisiatif
secara independen; hanya memberikan saran yang yang harus dikerjakan
memerlukan perintah praktis dan berguna
umum dan mampu bekerja
secara detil
 Mengikuti metode dan  Memerlukan sedikit  Memerlukan koreksi  Mengikuti metode sendiri
prosedur secara reguler koreksi dalam metode dan reguler; cenderung dengan keras kepala, tidak
prosedur kerja mengubah metode dan mengindahkan efesiensi
prosedur
 Menunjukkan  Mempertahankan  Menunjukkan ketidak-  Menunjukkan
kesopanan, kerjasama, hubungan keramahan rata- konsistenan dalam hubungan ketidaksopanan dan kurang
tolong menolong dan rata kepada tamu dan kepada orang lain. Terkadang kerjasama
keramahan diatas rata-rata karyawan cerewet
 Sering dan mau  Menerima dan  Jarang menerima  Tidak menyukai
menerima dan menghargai pengawasan pengawasan pengawasan
menghormati pengawasan secara rata-rata
 Memerlukan  Memerlukan  Memerlukan pengawasan  Memerlukan pengawasan
pengawasan yang sangat pengawasan yang rata-rata yang masih bisa terus menerus. Kesulitan
sedikit. Dapat sangat atau normal diotertimbangkan. Tidak dalam mengikuti perintah
diandalkan untuk selalu mengikuti perintah atau petunjuk
melaksanakan tanggung atau petunjuk
jawab
 Melaksanakan pekerjaan  Mempelajari pekerjaan  Memerlukan pengawasan  Menolak mempelajari
baru yang terkait dengan baru dan melaksanakannya yang ketat dalam pekerjaan pekerjaan baru, sulit
cara yang diatas rata-rata dengan perintah yang baru menyesuaikan dengan situasi
normal baru
 Mentolerir kebanyakan  Mentolerir tekanan  Meledak-ledak dibawah  Tidak tahan terhadap
tekanan ; sering tetap normal; biasanya tetap tekanan dan mudah tekanan; selalu gugup
tenang tenang terganggu
 11. Kesehatan: keadaan yang sehat dan fit  Menunjukkan tanda
vitalitas dan kesehatan yang
sangat bagus. 0 -2 cuti sakit
selama setahun
12. Grooming: pertimbangan mengenai kebersihan dan kerapian  Selalu menunjukkan
penampilan yang sangat
bagus dan rapi
 Menunjukkan kesehatan  Menunjukkan kesehatan  Menunjukkan kesehatan  Menunjukkan kesehatan
yang bagus. 3-4 cuti sakit normal. 5-6 cuti sakit yang kurang. 7-12 cuti sakit yang sangat kurang. Tidak fit
dalam setahun dalam setahun dalam setahun untuk bekerja. Lebih dari 12
cuti sakit dalam setahun
 Sering menunjukkan  Menunjukkan kurang  tidak konsisten dalam hal  sangat tidak konsisten
penampilan yang sangat konsistenan dalam hal grooming dalam hal grooming
bagus dan rapi grooming

13. Kebersihan dan kerapian tempat kerja: Pertimbangkan  Memastikan tempat kerja  Memastikan tempat  Membiarkan tempat  Membiarkan tempat kerja  Membiarkan tempat kerja
housekeeping yang baik seperti merapikan tempat kerja dan sangat bersih dan rapi. Sangat kerja selalu bersih dan kerja sering bersih dan baik rapi maupun tidak, tidak teratur, mencerminkan
pemeliharaan kebersihan yang layak di area kerja . bangga dan peduli akan teratur teratur tergantung suasana hati kecerobohan dan
tempat kerja kebingungan

14. Perawatan dan kepedulian terhadap perlengkapan (memiliki  Melaksanakan perawatan  Menjaga alat-alat kerja  Mengambil tindakan  Kadang Perlu diingatkan  Perlu dicek secara terus
rasa memiliki): pertimbangkan sejauh mana perawatan dan perhatian yang sangat dan mesin dalam kondisi rata-rata dalam menangani untuk merawat perlengkapan menerus terhadap perhatian
dilakukan saat menangani dan berurusan dengan peralatan baik dalam menangani yang bagus dan merawat alat-alat kerja, operasional, alat-alat kerja yang diberikan terhadap
operasional , alat dan mesin dan kepatuhan bekerja dengan perlengkapan operasional, perlengkapan operasional perlengkapan operasional dan mesin perlengkapan operasional
ukuran keamanan alat kerja dan mesin. dengan bagus dan mesin dan alat-alat lain

15. Kehadiran: ketidakhadiran dengan atau tanpa alasan atau  Mempertahankan  Tidak hadir dengan  Tidak hadir dengan  Tidak hadir tanpa  Tidak hadir tanpa
persetujuan kehadiran yang sempurna keterangan – tidak keterangan – melebihi 2 keterangan tidak melebihi 2 keterangan – melebihi 2 hari
melebihi 2 hari dalam 6 hari tetapi tidak lebih dari hari dalam 6 bulan dalam 6 bulan
bulan 5 hari dalam 6 bulan

16. Ketepatan waktu: pertimbangkan keterlambatan datang kerja  Selalu datang tepat waktu  Datang terlambat 2 kali  Datang terlambat lebih . Datang terlambat lebih  Selalu datang terlambat
dengan tau tanpa alasan atau persetujuan dalam 6 bulan dari 2 kali tetapi tidak lebih dari 4 kali tetapi tidak lebih
dari 4 kali dalam 6 bulan dari 6 kali dalam 6 bulan

17. Loyalitas: pertimbangkan rasa tanggung jawab dalam  Selalu melewati jam kerja  Seringmelewati jam  Hanya sebatas jam kerja  Kadang kurang dari jam  Sering kurang dari jam
menyelesaikan pekerjaan tanpa memikirkan jumlah jam kerja lebih dari 30 menit (tidak kerja lebih dari 30 menit kerja kerja
dianggap sebagai lembur) (tidak dianggap sebagai
lembur)

Average of Total Score: Total Score: ____ ÷ 17 = _____

 4.5 – 5.0 Kinerja sangat bagus.
 3.6 – 4.4 kinerja diatas persyartan kerja
 3.0 – 3.5 Kinerja memenuhi persyaratan kerja
 2.5 – 2.9 Kinerja memenuhi persyaratan minimum dan sangat perlu peningkatan
 1.0 – 2.4 Kinerja tidak bisa diterima
Part II: Prestasi dan Kesulitan

Tahun lalu, apa menurut anda yang merupakan yang utama dalam hal:

Prestasi:
1.

2.

3.

4.

5.

Kesulitan:
1.

2.

3.

4.

5.

Bagaimana menurut anda kesulitan tersebut bisa diatasi baik oleh diri anda sendiri maupun dengan bantuan manager anda?

Berdasarkan komentar pada penilaian ini, training dan pengembangan apa yang bisa membantu anda untuk tahun depan?
Part III: Action Plan untuk pengembangan personal dan karir dan target untuk tahun yang akan datang

Section ini harus dilengkapi bersama manager anda selama interview penilaian

A. Action Plan untuk Pengembangan pribadi

Hasil yang diharapkan Tindakan yang disarankan Oleh siapa kapan
1.

2.

3.

Komentar yang dinilai:

Komentar penilai:

B. Pengembangan karir (oleh penilai)

C. Target

 dalam 6 bulan kedepan  dalam 6 – 12 bulan kedepan  dalam 2 tahun

Action How By Whom By When

1.

2.

3.
Part IV: Komentar Umum

Section ini bisa digunakan oleh karyawan dan manager untuk menyatakan informasi-informasi penting yang tidak tercakup
pada section lain dalam form penilaian ini

Komentar Karyawan:

Komentar Penilai:

__________________________ __________________________
Tanda tangan karyawan Tanda tangan penilai

Reviewed and Noted by:

__________________________ __________________________
Head of Department Division Head (jika ada)

__________________________ __________________________
Human Resources Operation Manager