RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU

DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TAHUNAN PEGAWAI KONTRAK NON PNS

1. DATA PEGAWAI

NAMA : TAHUN PERIODE PENILAIAN :

JABATAN : TANGGAL MASUK :

UNIT KERJA : LAMA MENDUDUKI JABATAN SEKARANG :

2. KRITERIA PENILAIAN PEGAWAI

Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat mengisi form Lembar Penilaian Kinerja antara lain :
1. Faktor Penilaian Kinerja terdiri dari 6 Komponen Umum yang dinilai dengan memberikan nilai pada kolom
angka dengan opsi penilaian tertera di kriteria penilaian
2. Masing – masing komponen umum terdiri dari beberapa penjelasan yang terdiri dari beberapa penjelasan
yang saling berkaitan.

Kriteria penilaian yang digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan penilaian :

Nilai Kualitatif Keterangan

Kemampuan sangat memuaskan. Menunjukkan hasil
91 - 100 Sangat Baik kerja yang memenuhi kriteria kinerja yang telah
ditetapkan dan melebihi rekan-rekan sekerjanya
76 - 90 Baik Secara konsisten kinerja memenuhi harapan
61 - 75 Cukup Sebagian dari harapan dapat dipenuhi
51 - 60 Kurang Kemampuan/kinerjanya dibawah rata-rata
50 - kebawah Sangat Kurang Secara konsisten kemampuannya dibawah rata-rata

3. TATA CARA PENILAIAN

Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat mengisi form Lembar Penilaian Kinerja antara lain :
1. Lakukan penilaian secara objektif dan apa adanya terhadap pegawai yang akan di nilai sesuai dengan
kemampuan pekerjaan pegawai
2. Faktor Penilaian Kinerja terdiri dari 15 Komponen Umum yang dinilai dengan batas perolehan nilai
maksimal = 100 dan perolehan nilai minimal = 0 sesuai dengan kriteria penilaian yang tertera
3. Masing – masing komponen umum terdiri dari beberapa penjelasan yang terdiri dari beberapa penjelasan
yang saling berkaitan. Aspek yang dicantumkan merupakan dasar pertimbangan dalam penilaian untuk
Komponen penilaian,d an aspek-aspek tersebut tidak perlu diberikan angka penilaian. Nilai maksimal
yang diberikan untuk seluruh komponen adalah 1500 dan nilai minimal adalah 0.
4. Isilah kolom penilaian dengan menggunakan NOMOR / ANGKA sesuai dengan kriteria penilaian terhadap
komponen penilaian pegawai. Bila ada keterangan tambahan terhadap penilaian, harap dijelaskan pada
kolom catatan di bawah.
5. Bila ada tambahan penjelasan terkait dengan peningkatan atau pengembangan kemampuan pegawai,
harap dijelaskan di catatan terkait pengembangan kompetensi.
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PENILAIAN
Sangat Kurang Cukup Baik Sangat
KOMPONEN UMUM Kurang Baik
<50 51 - 60 61 - 75 76 - 90 91 - 100
1. MOTIVASI
 Mempunyai semangat tinggi dalam
melaksanakan pekerjaannya
 Selalu berusaha meningkatkan kualitas kerja
dan mengembangkan sistem kerja yang baik
 Memiliki tekad untuk selalu memperbaiki diri dan
pekerjaan yang dilakukan
2. TANGGUNG JAWAB
 Berkomitmen menyelesaikan pekerjaan tanpa
perlu dimonitor oleh atasan
 Dapat diandalkan menyelesaikan pekerjaan
dengan mandiri dan tepat waktu
 Tidak mengelak dari tugas dan wewenang yang
diberikan dan bersedia menerima konsekuensi
yang timbul dari pekerjaannya
3. DISIPLIN
 Melaksanakan dan mematuhi aturan yang
sudah ditetapkan
 Mampu menyelesaikan pekerjaan dengan
tenggat waktu yang telah ditetapkan
 Tidak mempermainkan aturan
4. KERJASAMA TEAM
 Mampu bekerjasama dalam team
 Tetap mendukung keputusan team sekalipun
keputusan yang diambil tidak sesuai dengan
keputusan pribadi
5. KOMUNIKASI
 Mampu memberikan pendapat/masukan kepada
atasan, rekan atau bawahan secara sistematis
dan akurat secara lisan dan tulisan
 Mampu memahami keadaan situasi dan kondisi
pada saat berkomunikasi (menyampaikan
pesan, ide dan gagasan)
6. PENGETAHUAN&PENGUASAAN BIDANG
KERJA
 Memiliki pengetahuan yang baik tentang
organisasi
 Memiliki pengetahuan dan keterampilan
memadai sesuai bidang kerjanya
 Mempunyai semangat mengembangkan diri
yang lebih tinggi guna menunjang pekerjaan
7. ORIENTASI PELAYANAN
 Memiliki semangat membantu orang lain, baik
atasan dan rekan kerja maupun customer
 Memiliki kemampuan yang baik dalam
memberikan pelayanan kepada pelanggan
 Memberikan pelayanan yang terbaik dengan
menunjukkan kualitas pekerjaan melebihi
standar yang ditetapkan
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
8. INTEGRITAS
 Jujur dan tidak menyembunyikan informasi yang
diperlukan oleh atasan, rekan kerja dan
bawahan dalam pengambilan keputusan terkait
pekerjaan
 Tidak menyalahgunakan wewenang dan jabatan
untuk kepentingan pribadi

9. LEADERSHIP
 Dapat membimbing rekan kerja atau bawahan
dalam menyelesaikan tugas
 Mampu merencanakan, mengelola pelaksanaan
pencapaian perencanaan, serta mengevaluasi
tugas yang dilakukan
10. INISIATIF
 Bekerja tanpa harus mendapatkan instruksi
 Melaksanakan pekerjaan secara mandiri tanpa
supervisi
 Bersedia membantu pekerjaan rekan kerja
apabila telah selesai mengerjakan tugasnya
11. KREATIFITAS
 Mampu memberikan ide – ide yang secara
langsung dapat diterapkan untuk perbaikan
kualitas kerja
 Mampu memecahkan masalah dengan cara
sendiri tanpa selalu terikat dengan peraturan
yang sudah ada
12. KECERDASAN EMOSIONAL
 Menunjukkan emosional yang stabil pada saat
mendapat tekanan pekerjaan yang tinggi
 Peka terhadap perasaan orang lain
 Mampu menjaga situasi dan hubungan kerja
yang baik dengan atasan, rekan kerja atau
bawahan
13. EFISIENSI & CONTROLING
 Tidak melakukan pemborosan (material,
finansial dan waktu) untuk melakukan hal – hal
yang kurang relevan dengan pekerjaan
 Mampu melakukan efisiensi waktu dalam upaya
mencapai target kerja
14. HASIL KERJA
 Mampu mencapai target kerja sesuai dengan
standar dan tenggat waktu yang telah
ditetapkan secara berkualitas
 Hasil kerja yang dilakukan tertata dengan rapi
sesuai dengan prosedur
15. SIKAP KERJA
 Bersikap ramah, sopan santun, empati
 Memiliki perilaku yang baik, mampu beradaptasi
secara baik dengan orang-orang dalam
lingkungan pekerjaan
 Kerapihan dan Kebersihan
TOTAL
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

4. FAKTOR PENILAIAN KINERJA

Nilai akhir yang diperoleh pegawai : Nilai diperoleh x 100 = .............
Nilai Maksimal ( 1500 )

5. PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN

a. Apakah pegawai memerlukan pelatihan
a. Ya b. Tidak

b. Bila Ya, jenis pelatihan atau pengembangan apa yang diperlukan untuk pengembangan :

1. .....................................................................................................................................................

2. .....................................................................................................................................................

3. .....................................................................................................................................................

6. PENGEMBANGAN KARIER
Rekomendasi untuk

a. Promosi Jabatan ...............................................................................................................................

b. Mutasi ke unit ...................................................................................................................................

c. Tetap pada jabatan saat ini ..............................................................................................................

d. Lain – lain, .......................................................................................................................................

7. KESIMPULAN

a. Dapat dilanjutkan masa kerja b. Tidak dapat dilanjutkan masa kerja

CATATAN :

..........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Jakarta, .................................

Mengetahui,
Atasan Langsung, Kosatpel/Kainstalasi, Kepala Bagian / Bidang........................
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
( ....................................... ) ( ........................................ ) ( .................................................... )