NOMOR SOP :

TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH :

PEMERINTAH KABUPATEN
KARAWANG
DINAS KESEHATAN r.Hidayati, MKM
KABUPATEN KARAWANG
Pembina Tk.1
NIP. 196911072002122001
NAMA SOP REKOMENDASI IZIN PRAKTEK BAGI
TENAGA KESEHATAN DI PRAKTIK
MANDIRI

Dasar Hukum : Kualifikasi Pelaksana :

1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang 1. Pendidikan minimal Diploma tiga

Pelayanan Publik(Lembaran negara Republik Indonesia 2. Memiliki pengetahuan tentang standar
Tahun 2009 Nomor 112 Tambahan lembaran Negara profesi tenaga kesehatan terkait
Republik Indonesia Nomor 5038) ;
2. Undang-undang Nomor 4 tahun 2019 tentang
Kebidanan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2015
tentang Standar Pelayanan Fisioterapi;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15
Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014
Tentang Keperawatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 Tentang
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357);

Keterkaitan : Peralatan/ Perlengkapan :

1. Ruang, meja layanan informasi;

2. Komputer, Internet dan printer
3. Buku tamu
Peringatan : Pencatatan dan Pendaftaran

 Jika prosedur ini tidak dilaksanakan, maka proses Pemohon mengirimkan persyaratan
pelayanan Rekomendasi Izin Praktek Bagi Tenaga langsung ke Dinas Kesehatan, dengan
Kesehatan Di Praktik Mandiri tidak berjalan dengan persyaratan sebagai berikut :
baik sesuai dengan prinsip pelayanan. 1. Foto Copy Surat permohonan;
2. Foto Copy KTP;
3. Foto Copy Surat Tanda
Registrasi (STR);
4. Foto Copy ijazah;
5. Foto Copy Surat Keterangan
sehat dari dokter yang memiliki
Surat Izin Praktek;
6. Foto Copy surat rekomendasi
dari Organisasi Profesi
7. Surat pernyataan membina
posyandu bermaterai Rp.
10.000 bagi perawat dan bidan
 FLOWCHART REKOMENDASI IZIN PRAKTEK BAGI TENAGA KESEHATAN DI PRAKTEK MANDIRI

No Kegiatan Pelaksana Mutu Baku Ket

Pemohon Sub Sub Kepala Kelengkapan Waktu Output
Koordinator Koordinator Dinas
Legislasi dan Terkait
Akreditasi
1 Pemohon mengirimkan persyaratan langsung ke Dinas Berkas 1 Hari Berkas syarat
Kesehatan permohonan Kerja Perizinan

2 Menerima dan melakukan verifikasi pengajuan dari Berkas 1 hari Berkas syarat
pemohon dengan memeriksa berkas sesuai persyaratan permohonan kerja Perizinan

3 Berkas yang telah lengkap dikirim ke subkoordinator Berkas syarat Berkas Lengkap
terkait (sesuai jenis permohonan) untuk dilakukan visitasi. Perizinan

4 Seksi terkait berkoordinasi dengan tim visitasi untuk Berkas syarat 1 hari Berkas syarat
melakukan visitasi Perizinan kerja Perizinan

5 Visitasi oleh seksi terkait. Bila memenuhi standar maka Berkas syarat 14 hari Hasil Verifikasi
akan dikeluarkan rekomendasi Dinas Kesehatan. Bila TIDAK Perizinan kerja Berkas Syarat
tidak memenuhi standar, maka pemohon harus segera Perijinanv
memenuhi standar yang kurang paling lambat 2 minggu
dan akan dilakukan visitasi kembali.
YA

6 Dibuat Rekomendasi dari hasil vitasi oleh seksi terkait Hasil Verifikasi 1 hari Rekomendasi dari
Berkas Syarat kerja seksi terkait
Perijinanva
7 Mencetak rekomendasi Dinas Kesehatan Rekomendasi dari Rekomendasi dari
seksi terkait seksi terkait
8 Rekomendasi Dinas Kesehatan diajukan ke pimpinan 1 hari Rekomendasi
untuk dilakukan penandatanganan kerja Dinas Kesehatan

9 Pimpinan memeriksa rekomendasi 1 hari Rekomendasi

kerja Dinas Kesehatan
10 Pimpinan memberikan persetujuan 1 hari Rekomendasi
kerja Dinas Kesehatan
11 Pimpinan menandatangani rekomendasi yang sudah Rekomendasi
dicetak Dinas Kesehatan

8 Pemohon akan menerima pemberitahuan bahwa Rekomendasi

rekomendasi sudah selesai dan dapat diambil ke Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan pada jam kerja