*PT.

SELALU UNTUNG

LEMBAR PENILAIAN KARYAWAN KONTRAK

PERIODE PENILAIAN : s/d

NAMA PEGAWAI YANG DINILAI :

JABATAN :

TANGGAL MASUK :

NAMA PENILAI :

JABATAN :

TANGGAL PENILAIAN :

LAPORAN KEHADIRAN KARYAWAN

BULAN : 20 s/d 20

Tidak hadir tanpa alasan : hari

Terlambat : hari

Total terlambat : menit

Sakit : hari

Ijin : hari

Cuti : hari

INSTRUKSI

1. Pastikan bahwa anda adalah penilai yang baik, yang berlaku adil, dan tidak membeda -
bedakan bawahan yang anda nilai.
2. Yang anda nilai adalah prestasi kerja bawahan, bukan kepribadiaannya. Jadi hendaknya
penilaian itu tidak mencerminkan rasa suka dan tidak suka anda terhadapnya.
3. Kemampuan anda sebagai penilai juga mencerminkan kemampuan anda sebagai pemimpin.
4. Penilaian hendaknya dilakukan untuk hasil kerja selama periode penilaian seperti tersebut
diatas.
5. Hindarilah :
a. Dampak hubungan baik/buruk dengan bawahan yang anda nilai.
b. Kecenderungan untuk selalu memberi nilai rata - rata.
c. Kecenderungan untuk selalu memberi nilai tinggi sekali / rendah sekali.
d. Prasangka pribadi.
e. Kecenderungan untuk memberikan penilaian hanya pada hasil kerja pada akhir periode
penilaian.
6. Cara memberikan nilai adalah dengan melingkari salah satu nilai kolom pada kolom yang
tersedia.

NB : - Dikembalikan ke Dept. HRD TgL 2014

FO-HR.28
*PT. SELALU UNTUNG
FORMULIR PENILAIAN KARYA UNTUK PEGAWAI TINGKAT NON STAFF / MANUAL

FAKTOR SUB FAKTOR DISKRIPSI NILAI

KURANG CUKUP BAIK BAIK TOTAL
SEKALI
P K KEMAMPUAN UNTUK Kemampuan menyajikan hasil pekerjaannya secara lisan dan tertulis 1 2 3 4
R E MENGUNGKAPKAN

E R PENGAMBILAN Kemampuan menentukan tindakan yang tepat untuk masalah yang 1 2 3 4

S J KEPUTUSAN dihadapi

T A
KETELITIAN Kemampuan mengerjakan tugas dengan teliti dan benar 1 2 3 4

A 1 2 3 4
PENGETAHUAN Menguasai hal-hal yang terkait dengan pekerjaannya.
S
PENGENDALIAN Kemampuan untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan target 1 2 3 4
I WAKTU waktu yang telah ditetapkan

ADAPTASI Kemampuan menyesuaikan diri dengan situasi dan kondisi yang 1 2 3 4

dihadapi

S INISIATIF Kemampuan dan keberanian memulai pekerjaan dan menyempurna - 1 2 3 4

I kan metode kerja dalam batas kewenangannya

K TANGGUNG JAWAB Melaksanakan tugas dengan sebaik - baiknya dan menerima 1 2 3 4

A konsekuensinya

P LOYALITAS Mengutamakan kepentingan perusahaan diatas kepentingan sendiri 1 2 3 4

atau golongan

K DISIPLIN Ketaatan mengikuti tata tertib dan peraturan yang ditetapkan 1 2 3 4

E Perusahaan

R KERJA SAMA Menjalin dan mengembangkan hubungan kerja yang saling men - 1 2 3 4
J mendukung dengan atasan, rekan sekerja dan bawahan dalam batas

A kewenangannya.

KOMITMEN Melaksanakan dan mendukung pekerjaan yang sudah dibebankan 1 2 3 4

dan hasil pembicaraan dengan atasan serta hasil rapat yang sudah

disetujui.

TOTAL
Total Nilai 0 - 12 :Kurang, tidak dilanjutkan

13 - 24 :Cukup

25 - 36 :Baik

37 - 48 :Sangat Baik

Catatan / usulan, mengenai pegawai yang bersangkutan :

Menyetujui Tanda Tangan Penilai Mengetahui

Direksi Kabag / Manager General Manager H.R.D

FO-HR.28
 FORMULIR PENILAIAN KARYA UNTUK TINGKAT MANAGER
FAKTOR SUB FAKTOR DISKRIPSI NILAI
KURANG CUKUP BAIK BAIK TOTAL
SEKALI
PROGRAM KERJA / Kemampuan menyusun rencana kerja bagiannya secara terkoordinasi, 1 2 3 4
PERENCANAAN realistik dan sistematik
KEMAMPUAN UNTUK Kemampuan menyajikan hasil pekerjaannya secara lisan dan tertulis 1 2 3 4
P K MENGUNGKAPKAN

R E PENGAMBILAN Kemampuan menentukan tindakan yang tepat untuk masalah yang 1 2 3 4

E R KEPUTUSAN dihadapi

S J KETELITIAN Kemampuan mengerjakan tugas dengan teliti dan benar 1 2 3 4

T A PENGETAHUAN Menguasai hal-hal yang terkait dengan pekerjaannya. 1 2 3 4
A PENGENDALIAN Kemampuan untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan target 1 2 3 4
S WAKTU waktu yang telah ditetapkan
I PENGENDALIAN BIAYA Kemampuan mengendalikan realisasi biaya sesuai dengan anggaran 1 2 3 4
( ANGGARAN ) yang telah ditetapkan
ADAPTASI Kemampuan menyesuaikan diri dengan situasi dan kondisi yang 1 2 3 4
dihadapi
INISIATIF Kemampuan dan keberanian memulai pekerjaan dan menyempurna - 1 2 3 4
kan metode kerja dalam batas kewenangannya
S TANGGUNG JAWAB Melaksanakan tugas dengan sebaik - baiknya dan menerima 1 2 3 4
I konsekuensinya
K LOYALITAS Mengutamakan kepentingan perusahaan diatas kepentingan sendiri 1 2 3 4
A atau golongan
P DISIPLIN Ketaatan mengikuti tata tertib dan peraturan yang ditetapkan 1 2 3 4
Perusahaan
K KERJA SAMA Menjalin dan mengembangkan hubungan kerja yang saling men - 1 2 3 4
E mendukung dengan atasan, rekan sekerja dan bawahan dalam batas
R kewenangannya.
J KOMITMEN Melaksanakan dan mendukung pekerjaan yang sudah dibebankan 1 2 3 4
A dan hasil pembicaraan dengan atasan serta hasil rapat yang sudah
disetujui.
KEMAMPUAN Kemampuan untuk meyakinkan dan membantu peserta rapat memahami 1 2 3 4
MENGIKUTI RAPAT idenya ataupun ide orang lain yang muncul dalam rapat serta tidak
memaksakan kehendak sendiri.
KOORDINASI Mengatur kegiatan bagiannya dalam usaha mencapai sasaran yang di 1 2 3 4
K BAWAHAN tetapkan dan mendelegasikan wewenang kepada bawahannya
E PENGARAHAN Mendidik dan membimbing, menambah pengetahuan dan memberikan 1 2 3 4
P BAWAHAN penjelasan serta pemahaman kepada bawahan tentang pekerjaan
E dan langkah yang harus dilakukan dalam melaksanakannya.
M
I
M PENGAWASAN Melakukan pengawasan terhadap bawahan agar melaksanakan 1 2 3 4
P BAWAHAN pekerjaan yang telah ditetapkan
I
N
A PENILAIAN TERHADAP Kemampuan untuk melakukan penelitian secara obyektif terhadap 1 2 3 4
N BAWAHAN bawahannya

TOTAL
Catatan / usulan, mengenai pegawai yang bersangkutan :

Gaji Sekarang : Rp. Usulan Gaji : Rp. Effektif :

Menyetujui Tanda Tangan Penilai Mengetahui

Direksi Kabag Manager Personalia

FO-HR.28
 FORMULIR PENILAIAN KARYA UNTUK PEGAWAI TINGKAT NON STAFF / MANUAL

NILAI
FAKTOR SUB FAKTOR DESKRIPSI
KURANG CUKUP BAIK BAIK TOTAL

P K KEMAMPUAN UNTUK Kemampuan menyajikan hasil pekerjaannya secara lisan dan tertulis 1 2 3 4
R E MENGUNGKAPKAN
E R PENGAMBILAN Kemampuan menentukan tindakan yang tepat untuk masalah yang 1 2 3 4
S J KEPUTUSAN dihadapi

T A
KETELITIAN Kemampuan mengerjakan tugas dengan teliti dan benar 1 2 3 4
A
PENGETAHUAN Menguasai hal-hal yang terkait dengan pekerjaannya. 1 2 3 4
S
PENGENDALIAN Kemampuan untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan target 1 2 3 4
I WAKTU waktu yang telah ditetapkan

ADAPTASI Kemampuan menyesuaikan diri dengan situasi dan kondisi yang 1 2 3 4

dihadapi
S INISIATIF Kemampuan dan keberanian memulai pekerjaan dan menyempurna - 1 2 3 4
I kan metode kerja dalam batas kewenangannya
K TANGGUNG JAWAB Melaksanakan tugas dengan sebaik - baiknya dan menerima 1 2 3 4
A konsekuensinya
P LOYALITAS Mengutamakan kepentingan perusahaan diatas kepentingan sendiri 1 2 3 4
atau golongan
K DISIPLIN Ketaatan mengikuti tata tertib dan peraturan yang ditetapkan 1 2 3 4
E Perusahaan
R KERJA SAMA Menjalin dan mengembangkan hubungan kerja yang saling men - 1 2 3 4
J mendukung dengan atasan, rekan sekerja dan bawahan dalam batas
A kewenangannya.

KOMITMEN Melaksanakan dan mendukung pekerjaan yang sudah dibebankan 1 2 3 4

dan hasil pembicaraan dengan atasan serta hasil rapat yang sudah

disetujui.

TOTAL
Total Nilai 0 - 12 :Kurang, tidak dilanjutkan

13 - 24 :Cukup

25 - 36 :Baik

37 - 48 :Sangat Baik

Catatan / usulan, mengenai pegawai yang bersangkutan :

Menyetujui Penilai Mengetahui Mengetahui

Direksi PIC HRGA Karyawan

 FORMULIR PENILAIAN KARYA UNTUK KARYAWAN TINGKAT STAFF
FAKTOR SUB FAKTOR DISKRIPSI NILAI
KURANG CUKUP BAIK BAIK TOTAL
SEKALI

KEMAMPUAN UNTUK Kemampuan menyajikan hasil pekerjaannya secara lisan dan tertulis 1 2 3 4
P K MENGUNGKAPKAN

R E PENGAMBILAN Kemampuan menentukan tindakan yang tepat untuk masalah yang 1 2 3 4

E R KEPUTUSAN dihadapi

S J KETELITIAN Kemampuan mengerjakan tugas dengan teliti dan benar 1 2 3 4

T A PENGETAHUAN Menguasai hal-hal yang terkait dengan pekerjaannya. 1 2 3 4

A PENGENDALIAN Kemampuan untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan target 1 2 3 4
S WAKTU waktu yang telah ditetapkan
I PENGENDALIAN BIAYA Kemampuan mengendalikan realisasi biaya sesuai dengan anggaran 1 2 3 4

( ANGGARAN ) yang telah ditetapkan

ADAPTASI Kemampuan menyesuaikan diri dengan situasi dan kondisi yang 1 2 3 4

dihadapi
INISIATIF Kemampuan dan keberanian memulai pekerjaan dan menyempurna - 1 2 3 4
kan metode kerja dalam batas kewenangannya
S TANGGUNG JAWAB Melaksanakan tugas dengan sebaik - baiknya dan menerima 1 2 3 4
I konsekuensinya
K LOYALITAS Mengutamakan kepentingan perusahaan diatas kepentingan sendiri 1 2 3 4
A atau golongan
P DISIPLIN Ketaatan mengikuti tata tertib dan peraturan yang ditetapkan 1 2 3 4
Perusahaan
K KERJA SAMA Menjalin dan mengembangkan hubungan kerja yang saling mendukung 1 2 3 4
E dengan atasan, rekan sekerja dan bawahan dalam batas kewenangannya
R
J KOMITMEN Melaksanakan dan mendukung pekerjaan yang sudah dibebankan 1 2 3 4
A dan hasil pembicaraan dengan atasan serta hasil rapat yang sudah
disetujui.
KEMAMPUAN MENGIKUTI Kemampuan untuk meyakinkan dan membantu peserta rapat memahami 1 2 3 4
RAPAT idenya ataupun ide orang lain yang muncul dalam rapat serta tidak
memaksakan kehendak sendiri.
K PENGARAHAN Mendidik dan membimbing, menambah pengetahuan dan memberikan 1 2 3 4
E BAWAHAN penjelasan serta pemahaman kepada bawahan tentang pekerjaan
P dan langkah yang harus dilakukan dalam melaksanakannya.
E
M
I PENGAWASAN Melakukan pengawasan terhadap bawahan agar melaksanakan 1 2 3 4
M BAWAHAN pekerjaan yang telah ditetapkan
P
I
N PENILAIAN TERHADAP Kemampuan untuk melakukan penelitian secara obyektif terhadap 1 2 3 4
A BAWAHAN bawahannya
N
TOTAL

Keterangan 0 - 17 :Kurang, tidak dilanjutkan

18 - 34 :Cukup

35 - 51 :Baik

52 - 68 :Sangat Baik

Catatan / usulan, mengenai pegawai yang bersangkutan :

Menyetujui Penilai Mengetahui Mengetahui

Direksi Kabag / Manager HRD Karyawan

 FORMULIR PENILAIAN KARYA UNTUK TINGKAT KOORDINATOR
FAKTOR SUB FAKTOR DISKRIPSI NILAI
KURANG CUKUP BAIK BAIK TOTAL
SEKALI

PROGRAM KERJA / Kemampuan menyusun rencana kerja bagiannya secara terkoordinasi, 1 2 3 4

PERENCANAAN realistik dan sistematik
KEMAMPUAN UNTUK Kemampuan menyajikan hasil pekerjaannya secara lisan dan tertulis 1 2 3 4
P K MENGUNGKAPKAN

R E PENGAMBILAN Kemampuan menentukan tindakan yang tepat untuk masalah yang 1 2 3 4

E R KEPUTUSAN dihadapi

S J KETELITIAN Kemampuan mengerjakan tugas dengan teliti dan benar 1 2 3 4

T A PENGETAHUAN Menguasai hal-hal yang terkait dengan pekerjaannya. 1 2 3 4
A PENGENDALIAN Kemampuan untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan target 1 2 3 4
S WAKTU waktu yang telah ditetapkan
I PENGENDALIAN BIAYA Kemampuan mengendalikan realisasi biaya sesuai dengan anggaran 1 2 3 4
( ANGGARAN ) yang telah ditetapkan

ADAPTASI Kemampuan menyesuaikan diri dengan situasi dan kondisi yang 1 2 3 4

dihadapi
INISIATIF Kemampuan dan keberanian memulai pekerjaan dan menyempurna - 1 2 3 4
kan metode kerja dalam batas kewenangannya
S TANGGUNG JAWAB Melaksanakan tugas dengan sebaik - baiknya dan menerima 1 2 3 4
I konsekuensinya
K LOYALITAS Mengutamakan kepentingan perusahaan diatas kepentingan sendiri 1 2 3 4
A atau golongan
P DISIPLIN Ketaatan mengikuti tata tertib dan peraturan yang ditetapkan 1 2 3 4
Perusahaan
K KERJA SAMA Menjalin dan mengembangkan hubungan kerja yang saling men - 1 2 3 4
E mendukung dengan atasan, rekan sekerja dan bawahan dalam batas
R kewenangannya.
J KOMITMEN Melaksanakan dan mendukung pekerjaan yang sudah dibebankan 1 2 3 4
A dan hasil pembicaraan dengan atasan serta hasil rapat yang sudah
disetujui.
KEMAMPUAN Kemampuan untuk meyakinkan dan membantu peserta rapat memahami 1 2 3 4
MENGIKUTI RAPAT idenya ataupun ide orang lain yang muncul dalam rapat serta tidak
memaksakan kehendak sendiri.
KOORDINASI Mengatur kegiatan bagiannya dalam usaha mencapai sasaran yang di 1 2 3 4
K BAWAHAN tetapkan dan mendelegasikan wewenang kepada bawahannya
E PENGARAHAN Mendidik dan membimbing, menambah pengetahuan dan memberikan 1 2 3 4
P BAWAHAN penjelasan serta pemahaman kepada bawahan tentang pekerjaan
E dan langkah yang harus dilakukan dalam melaksanakannya.
M
I
M PENGAWASAN Melakukan pengawasan terhadap bawahan agar melaksanakan 1 2 3 4
P BAWAHAN pekerjaan yang telah ditetapkan
I
N
A PENILAIAN TERHADAP Kemampuan untuk melakukan penelitian secara obyektif terhadap 1 2 3 4
N BAWAHAN bawahannya

TOTAL
Catatan / usulan, mengenai pegawai yang bersangkutan :

Menyetujui Penilai Mengetahui Mengetahui

Direksi Kabag / Manager HRD Karyawan

FO-HR.28