Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN AKSES JALAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami:

1. Nama
Alamat
Pekerjaan
NIK

2. Nama
Alamat
Pekerjaan
NIK

Dengan ini kami menyatakan SEPAKAT untuk menggunakan jalan bersama-sama.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan
dan dipakai sebagaimana mestinya.

1. TTD 2. TTD

Saksi

RT RW

Anda mungkin juga menyukai