BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

SUB PIN POLIO SUMATRA UTARA

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2023 kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : Andri Bakti, MKM

Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPT Puskesmas Sitinjak
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Soleman jufri, SKM, M.Sc

Jabatan : Administrator Kesehatan ( Kesling & Kesjaor )
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tapanuli Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Jenis Limbah Jumlah
1 Vial rusak 0
2 Vial kadaluwarsa 0
3 Vial kosong 33
4 Dropper rusak 0
5 Dropper terpakai 33
6 …

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus di dalam wadah/kontainer, sejak

penandatanganan berita acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA untuk dilakukan penyimpanan dan pengolahan limbah medis sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( Soleman Jufri, SKM, M.Sc ( Andri Bakti, MKM )

)
Nip.198205232006041004 Nip.197401011996031002